間歇性鼻飼結合吞咽功能康復護理訓練對腦梗死吞咽障礙患者康復效果的影響

黎景春，謝 雷，蘇樹芬，吳曉燕，莫珠英

腦梗死為臨床常見內科疾病，發病率、致殘率和死亡率均較高。資料顯示，腦梗死患者中20%～70%存在吞咽功能障礙，主要通過鼻飼置管進食，但長期留置鼻胃管容易出現誤吸，且鼻飼期間也不便于做吞咽康復功能訓練，影響吞咽功能恢復[1]。有研究指出，對吞咽障礙患者通過間歇性鼻飼置管進食，有利于促進吞咽反射及胃腸蠕動功能恢復[2]。筆者選取近年我院收治的腦梗死吞咽障礙患者64例進行間歇性鼻飼結合吞咽功能康復護理訓練研究，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月～2020年3月我院收治的腦梗死吞咽障礙患者64例，納入標準:①符合腦梗死診斷標準[3]；②年齡>18歲；③病情穩定、認知清楚；④無口腔、食管疾病。排除標準：①嚴重吞咽功能障礙；②患有精神疾??；③存在心肝腎等臟器功能障礙。將64例患者隨機分為兩組，各32例。對照組中，男20例，女12例，年齡(73.09±3.28)歲，病程(5.28±0.69)個月；觀察組中，男19例，女13例，年齡(71.59±3.24)歲，病程(5.64±0.67)個月。兩組患者一般資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2護理方法 對照組采用鼻飼置管加常規吞咽功能訓練：(1)鼻飼置管：按常規方法置入鼻胃管，每日經鼻胃管進食3次，時間控制在45 min。(2)常規吞咽功能訓練：冰凍棉棒蘸少許冰水刺激軟腭、舌根及咽后壁，囑患者做吞咽動作，同時囑患者練習空口做吞咽動作，2次/d，15 min/次。

觀察組采用間歇性鼻飼置管加吞咽功能康復護理訓練：(1)間歇性鼻飼置管：插管方法及進食時間、次數同對照組，不同點在于每日僅在進食時置管，進食后緩慢拔出鼻胃管，囑患者臥床30 min后再活動。(2)吞咽功能康復護理訓練：①做抬頭、低頭、提肩、沉肩動作，每個動作重復10遍為1組，每次做2組，1次/d。②指導患者努力向前及左右兩側伸舌，由慢到快，若伸舌不完全，護士可手持無菌紗布包裹舌部輔助做被動伸舌動作。③指導患者盡可能張大口，然后放松，口中置入大小軟硬合適的物品，保持咬肌緊張，并做咬肌按摩。④張、閉下頜，并前后左右移動下頜，每個動作重復10次。⑤用手指刺激甲狀軟骨至下頜處皮膚，誘發吞咽反射，重復10次。⑥根據患者病情選擇糊狀、固體或普食，少量放入口腔健側，囑患者反復咀嚼食物，并反復做吞咽動作。

1.3觀察指標及評價標準 ①采用洼田飲水試驗評定兩組干預后吞咽功能[4]：患者端坐，試飲30 ml溫開水，觀察咽下及有無嗆咳情況。1級(優)：能順利地1次將水咽下，不嗆咳；2級(良)：分2次以上將水咽下，不嗆咳；3級(中)：能1次將水咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。②比較兩組干預前后相關營養指標[體重指數(BMI)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)]情況。③比較兩組并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后相關營養指標比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后相關營養指標比較

干預后兩組BMI、Hb、Alb均較干預前提高(P<0.05)，且觀察組BMI、Hb、Alb均高于對照組。

2.2兩組患者干預后吞咽功能情況比較 見表2。干預后觀察組吞咽功能分級情況優于對照組，組間比較差異顯著(Z=3.30，P<0.01)。

表2 兩組患者干預后吞咽功能情況比較 [例(%)]

2.3兩組患者并發癥發生率比較 見表3。觀察組并發癥發生率為18.75%，低于對照組的46.88%，組間比較差異顯著(χ2=5.74，P<0.05)。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討 論

腦梗死患者常并發吞咽功能障礙，需長期采用鼻飼進食。一方面易引起誤吸、肺炎等并發癥，另一方面長期鼻飼會引起咽反射遲鈍，且不利于吞咽功能訓練，影響吞咽功能恢復[5]。有學者指出，對吞咽障礙患者通過間歇性鼻飼置管進食，有利于促進吞咽反射形成及功能恢復[6]。筆者將間歇性鼻飼結合吞咽功能康復護理訓練應用于腦梗死吞咽功能障礙患者，探討其臨床效果。

間歇性鼻飼在患者進食前置管，通過鼻胃管注入食物、水和藥物，結束時拔除鼻胃管。在插管過程中能刺激患者咽肌和舌肌，使無力的肌肉收縮增強，從而訓練口腔及咽喉部肌肉的功能。間歇性鼻飼由于多次插管、流質食物注入等，刺激相關肌肉及胃腸蠕動，能在保證營養和藥物治療的同時，改善吞咽功能和胃腸蠕動。吞咽功能康復護理訓練內容包括頭頸部訓練、舌肌訓練、咽部訓練、下頜訓練、吞咽反射訓練和進食訓練，通過系統的舌咽康復訓練方法幫助患者恢復吞咽功能。

洼田試驗是公認的評估患者吞咽功能的方法，級別越低，吞咽功能越好。本研究中干預后觀察組吞咽功能評級優于對照組，說明間歇性鼻飼結合吞咽功能康復護理訓練能有效改善患者的吞咽功能，可能與間歇性鼻飼刺激吞咽反射形成、吞咽康復訓練促進舌咽肌肉收縮功能有關。與王潔[7]研究結果相一致。

腦梗死患者由于吞咽障礙常會引起營養不良，表現為體重下降，Hb、Alb等血液生化指標改變。研究結果顯示，干預后觀察組患者BMI、Hb、Alb均高于對照組。說明間歇性鼻飼結合吞咽康復護理訓練能改善患者營養狀態，一方面可能是間歇性鼻飼避免長時間置管持續刺激引起的咽部惡心、不適感，從而改善食欲促進了飲食攝入，另一方面可能與吞咽功能康復護理訓練刺激口咽肌肉收縮幫助患者恢復吞咽功能，盡早經口進食促進營養吸收有關。

腦梗死患者常會誘發吸入性肺炎、胃食管反流、腹脹等并發癥，研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組。說明間歇性鼻飼結合吞咽康復護理訓練能減少并發癥發生率，可能是間歇性鼻飼進食結束后拔除鼻胃管，解除了對食管括約肌的刺激，從而減少胃食管反流、吸入性肺炎；多次反復插管促進胃腸蠕動而減少腹脹的發生。

綜上所述，間歇性鼻飼結合吞咽功能康復護理訓練能有效促進腦梗死患者吞咽功能恢復，改善全身營養狀態并降低并發癥發生率。