直腸癌經肛直腸全系膜切除術術后低位前切除綜合征的研究

蔣春暉 劉曄 許春杰 周鴻 徐慶 顧磊

結直腸癌發病率與死亡率高居不下，其中直腸癌占結直腸癌的50%左右［1-2］。隨著應對腫瘤的手段增多，手術方式與理念的革新以及手術器械與技巧的提升，為腫瘤位置較低的直腸癌患者提供了保肛的可能。腫瘤患者的生存期在新技術新理念的推動下不斷延長，生活質量日益成為關注的焦點。接受低位直腸手術后，一部分患者會出現排便頻次改變、排便不盡、困難、失禁等一系列肛門功能障礙，低位直腸前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）的概念由此應運而生［3］。目前對于LARS的病因尚缺乏統一的認識，多種疾病因素，操作因素，甚至心理因素等均參與其中。經肛直腸全系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）作為一種新興的手術方式，手術入路可以更直接地進入低位直腸系膜的周圍間隙，相對簡便地完成遠端直腸的離斷和系膜的游離，可能更有利于確保腫瘤的遠切緣和標本的環周切緣，得到高質量的手術切除標本、更好的直腸周圍間隙解剖及顯露可降低盆腔神經副損傷，從而保護盆腔器官功能。本研究旨在對比taTME與傳統腹腔鏡（LapTME）對于術后發生LARS的影響。

資料與方法

一、一般資料

采用隨機對照的臨床實驗研究，選取上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胃腸外科2018年1月～2019年9月期間直腸癌患者的臨床資料，根據手術方式分為taTME組與LapTME組。根據實驗對照研究的樣本量公式：N=2（Zα+Zβ）2σ2/d2，當α=0.05，β=0.10時，Zα=1.960，Zβ=1.282；根據預試驗數據，取主要指標LARS評分兩組平均值之差及標準差代入公式進行計算，N=35，即每組需要至少35例，再考慮10%的失訪率，則每組至少需要39例。納入標準：（1）年齡、性別不限；（2）符合直腸癌手術指征并接受手術；（3）經MDT討論需要手術治療的直腸癌患者。排除標準：（1）有多源性腫瘤或術前證實有遠處轉移；（2）需行部分或完全括約肌切除；（3）未行吻合；（4）精神、神經障礙，不能正確表達意愿者；（5）有手術禁忌證的患者；（6）拒絕參加本研究。臨床研究方案獲得上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫學倫理委員會審查批準（批件號KY2019-014）。

二、圍手術期參數采集

采集臨床參數，包括性別，年齡，BMI，腫瘤下緣距離，術前MR診斷參數，手術參數等。術前對患者進行問卷調查，采用Wexner評分與LARS評分量表評估肛門功能，術后隨訪12個月。Wexner評分中肛門控制完全正常為0分；評分10分或以下為大便控制功能良好；評分10分以上為大便控制能力差；評分20分為大便控制完全失禁（見表1）［3］。LARS評分量表通過五個問題來判斷其嚴重程度以及治療后的恢復情況，20分以下為良好，21～29分為輕度LARS，30分以上判定為重度LARS（見圖1）［4］。

表1 Wexner 評分［3］

圖1 LARS量化評分表［4］

三、統計學方法

使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行studentt檢驗；計數資料采用率表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、基本信息

最終本研究共納入80例病例，其中LapTME組40例，taTME組40例。研究過程中，病例數無篩減，臨床病理和手術特征見表2，兩組患者在年齡，性別，BMI，ASA，腫瘤大小，腫瘤距肛緣距離，腫瘤分期（T，N），手術時間，術中出血，吻合高度，吻合方式，術后有無吻合口漏，有無保護性造口，造口回納時間等方面均有可比性（P＞0.05）。

表2 兩組臨床病理和手術特征［例（%）］

續表

二、LARS發生情況

本研究采用Wexner評分與LARS評分量表評估兩種手術方式對腸道和肛門功能的影響（表3）。術前評估中，taTME組和LapTME組的患者在Wexner評分［0（0～8）vs.0（0～9）］與LARS評分［0（0～10）vs.0（0～8）］中差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。術后3個月，taTME組和LapTME組的患者在Wexner評分［9（0～20）vs.9（0～20）］中差異無統計學意義（P＞0.05），而taTME組患者具有更高的LARS得分［38（1～42）vs.33（1～42）］，但差異并無統計學意義（P＞0.05）。在術后6個月和12個月時，LARS和Wexner評分差異無統計學意義（P＞0.05）。taTME組在12個月時的LARS評分中值為28，而LapTME組為27?？傮w而言，兩組患者的Wexner評分和LARS評分均隨時間推移得到明顯改善。根據LARS嚴重程度分為無、輕度和嚴重，taTME組中62.5%的患者在3個月時有嚴重LARS，而LapTME組僅為52.5%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在12個月時，主要LARS患者的百分比非常相似：taTME組和LapTME組分別為40%和37.5%。上述結果表明，相比于LapTME，taTME可能在術后早期對肛門功能影響更大，而兩種手術方式對術后中遠期的肛門功能的影響差異無統計學意義。

表3 兩組LARS發生情況比較

討 論

LARS的功能障礙包括了許多生理及心理的因素，為此，國際LARS協作組對此形成了一個共識性的定義［5］。LARS有8種癥狀，包括：不可預測的腸蠕動、排空困難、大便性狀改變、排便緊迫、大便次數增加、大便失禁、反復出現的大便疼痛及弄臟衣物。LARS繼發的8種后果包括：廁所的依賴，精神專注于腸道，腸功能不滿意，生活讓步于排便，精神或情緒的影響，社交與日常生活的影響，人際關系的影響，社會角色與決斷力的影響。該定義指出患者必須接受了保留括約肌的前切除術，并且至少有一種癥狀會導致至少一種后果。倘若只有癥狀沒有后果，或者有后果但非這8個癥狀所引起，不可算做LARS。

一、經肛入路并不加重LARS的發生

LARS作為一種復雜的病理生理過程，一般認為可能與女性、低手術年齡、腫瘤下緣距離、術前/術后放療、預防性造口及其關閉時間、吻合口漏等因素有關［6-7］。對于經肛入路對LARS的影響有各種不同的聲音。大多數的學者認為taTME自下而上的手術入路可以更直接地進入低位直腸系膜的周圍間隙，相對簡便地完成遠端直腸的離斷和系膜的游離，可能更有利于確保腫瘤的遠切緣和標本的環周切緣，得到高質量的手術切除標本、更好的直腸周圍間隙解剖及顯露可降低盆腔神經副損傷，從而保護盆腔器官功能［8-11］。但也有報道認為taTME手術大多采用腹腔鏡手術器械和平臺，術者在狹窄的會陰部操作時易造成器械之間相互干擾而影響操作的準確性。雖然經肛入路與腹腔鏡可達到類似的腫瘤學結果，但由于經肛操作需要長時間擴張肛門，肛門的功能仍有可能會受一定影響［12］。本研究中，我們發現經肛入路并不會加重LARS的發生，與腹腔鏡術后發生LARS差異無統計學意義，與多數報道結果相似。較多研究都認為腫瘤位置的高低是影響LARS發生的獨立危險因素，本研究入組病例均為中低位直腸癌，術后12個月總體術后LARS的發生率為53.8%，與文獻報道相似［13］，且腹腔鏡與經肛TME兩組間差異無統計學意義。其他影響LARS發生的相關因素，還需更多參數設計的研究進一步地探索。

二、問卷調查量表的選擇

LARS作為一種直腸術后特有的綜合征，其臨床表現主要取決于患者的主觀描述，缺乏客觀的診斷依據。在制訂LARS診斷標準的國際指南時，除了醫生及護理人員外，還特意選取了部分患者參與討論［14］。目前臨床上常使用的問卷量表包括：LARS評分、Wexner評分、St.Mark's評分、美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心腸道功能量表（The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument，MSKCC-BFI）、國際生命質量（EORTC QLQ C30）評分及國際生命質量（EORTC QLQ CR38）評分等［15-18］。調查問卷的設計，項目評價的指標體系設計都必須以信度和效度為基礎。信度和效度水平的高低，直接決定調查和項目評價的結果。如若評分量表較為冗長，會使得信度與效度均大打折扣，故本研究設計之初就選擇了已被多次實踐并驗證的LARS評分與Wexner評分作為主觀評價指標［19］。本研究也證實LARS評分與Wexner評分可基本體現患者的主訴與生活質量。

三、LARS的防治

鑒于目前LARS的發病機制及原理尚未完全闡明，在臨床工作中需要首先排除吻合口狹窄或其他器質性病變引起的癥狀，治療基本以針對癥狀為主，以改善肛門直腸敏感性和改善括約肌功能為主要目標［20-21］。圖2中所示的治療方案，總結了目前關于LARS治療的常用方法，可對患者做個體化治療［22］。

圖2 LARS的治療方案［22］

四、總結

各種直腸肛門生物反饋以及盆底肌肉運動的物理康復訓練是比較常見的治療方法。直腸內球囊擴張可明顯改善生活質量，通過適當的鍛煉，結腸對較大膨脹內容物的逐步適應可減少收縮引起的大便急迫感，并使新直腸發揮其儲便功能，目前已有多中心隨機對照研究已開始探索［23］。直腸灌洗也可以達到類似的效果，可能與腸壁慢性適應充盈狀態有關，但目前尚無定論［24-25］。一些臨床上用于治療急慢性腹瀉的藥物，例如5-HT3拮抗劑、洛哌丁胺、利福昔明等在出現LARS時，也被推薦使用［26］。近年來的報道顯示骶神經刺激可減少LARS中的失禁和頻繁排便與排便不盡的問題［27-28］。但目前報道的樣本量都不夠大，還需更進一步的研究。如果通過所有保守治療均無明顯效果的前提下，結腸造口能夠有效地且永久地補救重度LARS的癥狀，但需謹慎實施，以避免不必要的糾紛以及社會問題［29］。

LARS基本不影響直腸癌患者的生存期，但可能會引發更多的心理問題甚至社會問題。在不斷重視直腸癌腫瘤學結果的同時，我們也需要改善此類患者的生活質量。taTME的經肛入路操作不加重LARS的發生。加強圍手術期管理，選擇正確的手術方式，手術中的精準操作，術后隨訪跟進與必要的治療是我們臨床醫生需要進一步深入研究的課題。隨著LARS越來越為人所知，在接下來的幾年中，精良設計的前瞻性隨機研究，有望可優化治療方案并給出指導性意見。