早期連續支氣管灌洗在老年昏迷病人肺部感染中的防治作用

姜道明 滕曉華 楊彬 王光華

老年昏迷病人保護性咳嗽反射消失，加之機體衰老致肺內微環境及結構改變，使氣道防御功能減退[1]。因此，老年昏迷病人肺部感染發生率高，且發生時間早[2-3]。肺部感染導致的全身炎癥反應和通氣障礙是老年昏迷病人受到二次損傷的重要原因之一[4]。由于老年昏迷病人不能自我表達，造成肺部感染診斷延遲，致使常規抗菌素、霧化、吸痰管吸痰等手段難以有效控制肺部感染[5]。

中外研究結果[6-7]表明：腦卒中的昏迷病人發生重度肺部感染后配合使用支氣管灌洗治療，其療效優于未灌洗病人;但昏迷病人的初始肺部感染程度高，灌洗非每日進行，治療的連續性中斷，起效慢，灌洗組和未灌洗組的臨床肺部感染評分在治療后5 d內差異不顯著。研究表明，大部分老年昏迷病人進入ICU 48 h，肺內即有細菌定植或早期肺部感染的證據，并在第3～5天出現明顯的肺部感染征象[8]。因此，為改善目前老年昏迷病人肺部感染的治療效果，本研究擬在老年昏迷病人入院48 h內無肺部感染征象出現時即開始每日行支氣管灌洗，以觀察其在防治肺部感染中的作用。

1 資料與方法

1.1 篩選標準 納入標準：(1)格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分6～8分；(2)年齡≥60歲；(3)入院前無肺部感染。排除標準：(1)新近發生的急性冠脈綜合征、未能控制的嚴重高血壓、惡性心律失常；(2)不能糾正的出血傾向；(3)住院時間<7 d。

1.2 一般資料 選擇2016～2019年入住本院神經重癥病房的95例老年昏迷病人，年齡(67.13±6.11)歲，GCS評分(6.56±0.77)分。按我科開展早期和常規支氣管灌洗項目的時間分為未灌洗組、常規灌洗組、早期灌洗組，未灌洗組和常規灌洗組統稱為非早期灌洗組。其中未灌洗組男32例，女10例，年齡(67.70±6.54)歲，GCS評分(6.54±0.76)分；病因構成：原發性顱腦損傷14例，出血性腦卒中21例，其他7例；治療方案：開顱19例，鉆孔引流13例，保守治療10例。常規灌洗組男14例，女11例，年齡(66.32±6.60)歲，GCS評分(6.61±0.79)分；病因構成：原發性顱腦損傷11例，出血性腦卒中12例，其他2例；治療方案：開顱11例，鉆孔引流8例，保守治療6例。早期灌洗組男17例，女11例，年齡(67.44±5.02)歲，GCS評分(6.55±0.76)分；病因構成：原發性顱腦損傷10例，出血性腦卒中13例，其他5例；治療方案：開顱12例，鉆孔引流9例，保守治療7例。3組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究所有操作家屬已知曉，均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.3 肺部感染診斷標準及控制標準[9]

1.3.1 診斷標準：胸片或胸部CT顯示新出現或進展性浸潤影、實變影或磨玻璃樣影，并符合以下任意2條即可診斷：(1)體溫>38 ℃；(2)氣道中有膿性分泌物；(3)WBC>11.0×109或<4.0×109。

1.3.2 控制標準：同時符合以下3條即感染已控制：(1)胸片或CT顯示炎癥影基本消退；(2)體溫、WBC計數正常；(3)氣道中無膿性分泌物。

1.4 治療方法

1.4.1 未灌洗組：采用常規防治措施，包括吸痰管吸痰、體外震動排痰、霧化吸入、抗感染等。

1.4.2 常規灌洗組：采用常規防治措施加支氣管灌洗。符合肺部感染診斷標準后，用37 ℃生理鹽水行支氣管灌洗，一周3次，達到肺部感染控制標準后終止。

1.4.3 早期灌洗組：采用常規防治措施加早期連續支氣管灌洗。入院48 h內無肺部感染征象時即開始用37 ℃的生理鹽水行支氣管灌洗，1次/d，若未發生肺部感染則連續灌洗7 d終止，若發生肺部感染則灌洗至肺部感染控制標準后終止。

1.5 觀察指標

1.5.1 肺部感染的發生及控制情況：(1)肺部感染的發生率：按肺部感染診斷標準診斷為肺部感染的病人與病人總人數之比。(2)肺部感染發生時間：定義病人入組當天為第1天，以經肺部感染診斷標準診斷為肺部感染的時間作為肺部感染發生時間。(3)肺部感染嚴重程度：使用臨床肺部感染評分量表(clinical pulmonary infection score，CPIS)，即CPIS法[10]進行評價，量表內容包括體溫、WBC、氣道分泌物的量、氣體交換指數、肺部影像、細菌培養結果，每項0～2分，最高12分，分數越高肺部感染越嚴重。分別在第1、3、7天對病人進行評分。(4)肺部感染控制時間：肺部感染發生開始至達到肺部感染控制標準的天數。(5)抗菌素使用強度：采用肺部感染期間抗菌素的平均限定日劑量(defined daily dose，DDD)值表示。平均DDD值=肺部感染期間使用抗菌素的累計DDD值/感染控制時間(d)

1.5.2 肺通氣功能：分別于第1、3、7天早晨7點采集動脈血，經血氣分析儀動態監測3組病人的PaCO2、PaO2。

1.5.3 炎癥反應程度：(1)CRP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)：于第1、3、7天早晨7點采集靜脈血，采用全自動生化分析設備測定。CRP能較好地反映機體急性炎癥反應的程度，敏感性高[11]，PCT對細菌感染具有極高的敏感性和特異性[12]，均能敏感地反映炎癥反應的程度及變化。(2)TNF-α和IL-6：第3天早晨7點采集靜脈血，采用ELISA法檢測，試劑盒購自于美國RB(Rapidbio)公司。IL-6是促進氣道炎癥的關鍵，能誘導免疫細胞的增殖[13]，TNF-α能促進炎性細胞遷移、黏附、浸潤[14]，均能很好地反映炎癥反應程度。(3)細菌計數：第3天早晨7點取氣道分泌物(>5 mL),4 h內行細菌計數檢測[15]。

2 結果

2.1 肺部感染的發生及控制情況 早期灌洗組病人肺部感染發生在入院(5.17±0.86)d，非早期灌洗組發生在入院(3.12±1.76)d，差異有統計學意義(P<0.05)。早期灌洗組第1、3、7 天的CPIS值均低于常規灌洗組和未灌洗組，差異具有統計學意義(P<0.05)；常規灌洗組的CPIS值在第7天才低于未灌洗組(P<0.05)。見表1。

3組平均DDD值兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。未灌洗組控制肺部感染所需時間最長，常規灌洗組次之，早期灌洗組所需時間最短，各組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組間肺部感染嚴重程度、變化趨勢及控制難度比較

2.2 3組肺通氣功能比較 早期灌洗組PaCO2、PaO2在第1、3、7天均保持在正常水平，且顯著優于未灌洗組(P<0.05)，常規灌洗組的PaCO2、PaO2至第3天才開始優于未灌洗組(P<0.05)。見表2。

表2 3組間PaO2、PaCO2變化趨勢比較

2.3 3組間炎癥反應程度比較 早期灌洗組病人CRP、PCT在第1、3、7天均低于常規灌洗組和未灌洗組(P<0.05)；常規灌洗組的CRP、PCT在第3～7天才逐漸低于未灌洗組(P<0.05)。早期灌洗組病人IL-6、TNF-α濃度最低，常規灌洗組居中，未灌洗組最高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各炎癥反應指標的變化及比較

2.4 分泌物細菌計數比較 早期灌洗組、常規灌洗組、未灌洗組分泌物細菌計數分別為(1.43±0.76)×105cfu/mL、(7.98±1.55)×105cfu/mL、(13.41±3.99)×105cfu/mL，3組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究顯示，在老年病人昏迷早期即開始每日行支氣管灌洗對其肺部氣道進行清潔、維護，與非早期灌洗組相比，早期灌洗組推遲了感染的發生。當肺部感染發生后，相比于常規灌洗組和未灌洗組，行早期連續支氣管灌洗的病人CPIS評分、抗菌素使用強度、感染控制時間、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、分泌物細菌計數均保持在較低水平，并且通氣功能基本正常。

肺部感染是老年昏迷病人常見的并發癥，其主要與機體免疫力低下、氣道防御減弱和細菌定植有關[7]，并且嚴重影響著病人的預后。在老年昏迷病人中，肺部感染產生的氣道分泌物阻塞氣道，導致通氣障礙，機體供氧量減少；而感染還使得炎性介質分泌增多，促進炎癥反應，強烈的炎癥反應又加重肺損傷，進而形成惡性循環，加重病情。肺部感染的老年昏迷病人生存率僅為無肺部感染病人的1/4[16]。因此，改善通氣功能、減輕炎癥反應、縮短感染病程成為老年昏迷病人肺部感染治療的重要途徑。

纖維支氣管鏡能直視病灶，通過灌洗吸引清除分泌物、痰栓等，疏通并保持氣道清潔，進而改善通氣。本研究結果顯示，行早期連續支氣管灌洗的病人在肺部感染期間通氣功能(PaO2、PaCO2)基本維持在正常水平，而常規灌洗組的PaO2、PaCO2直至感染后第3天才趨于正常。因此，早期連續支氣管灌洗在維護氣道通暢、保障老年昏迷病人肺部感染后的肺通氣功能上具有顯著優勢。

支氣管灌洗還能灌洗出部分細菌、毒素、炎癥細胞及炎癥介質。本研究中，早期灌洗組于入組后第1、3、7天的CPIS評分、抗菌素使用強度、感染控制時間均顯著低于常規灌洗組和未灌洗組(P<0.05)。說明早期連續支氣管灌洗降低了老年昏迷病人肺部感染的嚴重程度和感染控制的難度。通過早期連續的灌洗，早期灌洗組的CRP、PCT、分泌物細菌計數、IL-6、TNF-α均低于常規灌洗組和未灌洗組。反觀常規灌洗組，在感染的第1、3天與未灌洗組的CPIS評分、CRP、PCT對比無明顯差異，至第7天其CPIS評分、CRP、PCT才優于未灌洗組。由此可知，常規的支氣管灌洗對治療老年昏迷病人肺部感染有效，但顯效較緩。早期連續支氣管灌洗的治療效果顯著優于普通的灌洗，其作用可能與抑制炎癥反應程度和降低細菌數量有關。

依據臨床經驗和相關文獻，在老年昏迷病人中行支氣管早期灌洗的其他獲益和注意事項有：(1)操作前對病人肺部情況進行綜合分析，選取灌洗重點；(2)充分麻醉氣道黏膜，避免刺激反應；(3)灌洗操作溫和、熟練，縮短操作時間，以37℃生理鹽水灌洗；(4)操作過程密切注意呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度的變化，適時中斷操作，防止出現灌洗的并發癥；(5)通過觀察氣道黏膜有無破潰、是否干燥等，反推始動因素并盡早處理，有利于指導臨床做好肺部管理。本研究的灌洗操作中，未出現重大事故，掌握注意事項并熟練操作，對老年昏迷病人及早行支氣管灌洗是安全的。