中晚孕動脈導管發生變化時超聲檢測心臟功能及腦-胎比值的意義

（保定市第一中心醫院東院，河北 保定 071000）

0 引言

動脈導管作為連接體循環與肺循環的正常血管，輸送90%以上的低氧肺動脈血進入降主動脈，是維持左右心壓力平衡的通道[1]。動脈導管緊張性調節受體受多種因素影響。當心臟畸形、胎兒或母體缺氧時，均可通過收縮或擴張動脈導管進行血容量的再分配以保證血流平衡。本文通過檢測正常結構的胎兒動脈導管收縮或擴張時的心臟結構和功能變化及胎兒腦-胎比值的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月至2020年1月來我院檢查的動脈導管異常病例40例，與同期同孕周正常動脈導管孕婦400例比較。正常孕婦按孕齡分為4組：20～25周、26～30周、31～35周、36～40周，每 組100人，觀察胎兒動脈導管。其中動脈導管異常病例40例。單純收縮12例，單純擴張28例，其中2例提前生產，1例胎死宮內并經解剖病理診斷。

1.2 儀器方法

應用GE E8彩超診斷儀，凸陣探頭，探頭1～5MHz。

1.3 檢測指標

檢測內容包括三血管切面及三血管氣管切面及動脈導管弓切面，觀察動脈導管內徑D（mm），收縮期流速Vs（cm/s）及舒張期流速Vd（cm/s），測量均選擇在可疑狹窄最窄處和可疑擴張最寬處，所有胎兒檢測右心大小、三尖瓣反流，右心Tei指數=(ICT+IRT)/ET=a-b/b。測量三尖瓣及肺動脈瓣血流頻譜，測量三尖瓣口舒張期血流頻譜止點（A峰結束）到下一頻譜起點（E峰開始）的時間為a，肺動脈瓣口收縮期血流頻譜持續時間為b。臍動脈（UA）選取近胎盤位置，大腦中動脈（MCA）選擇雙頂徑標準切面，向上平移探頭出現兩側蝶骨大翼時測量，記錄PI值。計算腦-胎比值（CPR=MCA PI/UA PI）(正常CPR>1)，記錄圖像并儲存。所有數據均測量三次取平均值。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 不同孕齡動脈導管內徑、流速及右心Tei指數

隨著孕周的增加，動脈導管內徑D、收縮期流速Vs及舒張期流速Vd呈正相關，差異有統計學意義。本研究采用標準為：動脈導管收縮指內徑D小于相應孕周低限值，Vs、Vd大于相應孕周高限值。12例動脈導管收縮，其中5例右心大小正常、三尖瓣無反流，右心Tei指數平均0.32（正常），CPR平均值>1，未經處理正常分娩；4例右心稍大，三尖瓣輕度反流，平均反流速度（225±46）cm/s，右心Tei指數平均0.38（異常），CPR平均值>1，采用宮內期待療法、密切胎心監護，正常分娩；另3例右心明顯增大，三尖瓣中度重度反流，反流速度（378±68）cm/s，右心Tei指數平均0.45（異常），CPR<1，2例足月，說服孕婦提前生產，1例胎死宮內，其尸檢報告為動脈導管早閉。

動脈導管擴張是指內徑D大于相應孕周高限值，Vs、Vd小于相應孕周低限值。28例動脈導管擴張，13例右心大小正常、三尖瓣無反流，右心Tei指數平均0.33（正常），CPR平均值>1,未經處理正常分娩；15例右心稍大，三尖瓣輕度反流，平均反流速度（215±50）cm/s，右心Tei指數平均值0.36（異常），CPR平均值>1，宮內期待療法、密切胎心監護，均正常分娩。

3 討論

動脈導管收縮或擴張會引起一系列病變，如右心擴大、三尖瓣反流、右心功能不全，甚至胎兒宮內窘迫、死亡[2-4]。Tei指數是能綜合評定心臟舒張及收縮功能的指標，不受胎兒心率、心室形態等影響[5]。國外有研究[6]顯示Tei指數能反映動脈導管早閉胎兒右心功能的改變。彩色多普勒檢測胎兒窘迫時主要依靠動脈血流參數，腦-胎比值降低可作為預測和診斷胎兒窘迫的重要指標[7]。本研究表明在動脈導管收縮或擴張下，當右心稍大，三尖瓣反流為輕度，右心功能及腦-胎比值正常時，不用處理預后好，但要定期進行隨訪，以防發生動脈導管狹窄或早閉；當動脈導管收縮或擴張，右心增大及三尖瓣反流均為輕度，腦-胎比值正常，右心功能減低時，采用期待療法及定期隨訪胎兒多可正常足月分娩；當動脈導管狹窄到一定程度，本研究顯示右心明顯增大、三尖瓣反流明顯，伴有右心功能及腦-胎比值異常時，提示胎兒窘迫應及時糾正缺氧狀態，臨床應結合孕周進行處理，若是足月胎兒可以考慮提前分娩，若為未足月胎兒應該權衡早產與右心負荷加重的風險后進行選擇。當發生動脈導管早閉時，胎兒即刻會出現右心衰竭，應建議即可分娩[8-9]。本研究2例足月提前剖腹產，生后1月復查，心臟結構、功能均正常，三尖瓣反流明顯減少。一例胎死宮內，尸檢顯示動脈導管早閉。超聲心動圖診斷單純動脈導管狹窄時聯合右心功能及腦胎比值，可更好地指導臨床采取措施。雖然動脈導管擴張時會引起右心增大[10-11]，但本研究中的胎兒均未進行產科急診處理，正常分娩。綜上所述，超聲檢測動脈導管結合心功能及腦-胎比值可評估胎兒風險值，并指導臨床及時采取干預措施，值得臨床進一步推廣。