本科護生智謀及應對方式對精神科實習前抑郁、焦慮的影響研究

陳 娟，王 鳳，曹秉蓉

（四川大學華西醫院心理衛生中心/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041）

心理健康問題在世界范圍內非常普遍，并呈持續增多趨勢。據世界衛生組織報道，2016年心理與精神類疾病負擔占全球總疾病負擔的6%，其中抑郁癥進入全球前20個導致疾病負擔的主要原因。我國人均心理與精神類疾病負擔在全球雖處于中等水平，但龐大的人口基數導致疾病負擔總量位居全球前列，需引起重視[1-2]。心理健康問題的防治需要相應領域的健康保健人員，但全球范圍內每10萬人口僅有9名，其中護士人數更少[3]。我國2015年在心理健康領域工作的護士人數僅為每10萬人口5.42名，相較于其他國家如澳大利亞的90.58名（2015年）、日本的83.81名（2016年）、泰國的7.42名（2016年）還有較大差距[4]。2016年我國《關于加強心理健康服務的指導意見》明確提出加強精神科護士等心理健康領域專業人才隊伍建設[5]。而本科護生作為精神科護士的重要后備力量，加強其心理與精神疾病相關知識教學及精神科臨床護理實習具有重要的現實意義。其中，臨床實習是培養合格護理人才的重要環節[6]，但護生在此階段普遍感到焦慮[7-8]，尤其對精神疾病存有感知病恥感[9-10]，認為該病難于管理、危險性較高，因此對精神科臨床實習的抵觸情緒比較強烈。本文旨在了解本科護生進入精神科臨床實習前的抵觸情緒比較烈，探討智謀及應對方式對其抑郁、焦慮的影響，對于提高精神科臨床實習教學效果、促進精神科護理人才培養有著重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣方法，將2018年8月至2019年5月在某三級甲等醫院精神科實習的79名護理專業大四學生全部作為調查對象，在進入精神科實習前統一進行問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 （1）智謀量表（Resourcefulness Scale，RS）：包括個人內在智謀（16個條目）、外在智謀（12個條目）兩個維度，共28個條目，采用Likert 6級評分法，分別計0～5分，總分0～140分，分數越高表示智謀能力越強[11-12]。智謀量表在精神科護理人員中應用時測得總體Cronbach’s α系數為0.86，各維度Cronbach’s α系數在0.74到0.86之間，量表與各條目之間的因子載荷均大于0.3，具有良好的信度和效度[12]；而在一般臨床護士中應用時測得總體Cronbach’s α系數為0.88，內在智謀維度的 Cronbach’s α 系數為 0.80，外在智謀維度的 Cronbach’s α 系數為0.76[13]。

（2）簡易應對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：包括積極應對和消極應對兩個維度，共20個條目，采用0～3分Likert 4級評分法，結果為各維度的平均分。量表重測相關系數為0.89，Cronbach’s α系數為0.90，積極應對和消極應對維度Cronbach’s α系數分別是0.89、0.78，具有良好的結構效度[14]。

（3）病人健康問卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）抑郁分量表：主要用于抑郁障礙篩查和癥狀嚴重程度的評估，第一部分用于評估過去2周抑郁癥狀的發生頻率（9個條目），第二部分用于評估社會功能受損情況（1個條目）。各條目采用0～3 分 Likert 4級評分法，總分值 0～27 分，分值 5、10、15、20分別為輕度、中度、中重度、重度抑郁的分界值，總分≥10分為抑郁篩查陽性[15-16]。量表的Cronbach’s α系數為0.86，各條目與量表總分的相關系數為0.59～0.78，先后兩次測定總分的相關系數為0.95[17]。

（4）廣泛性焦慮自評量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）：主要用于焦慮的篩查和嚴重程度評估，共7個條目，根據癥狀出現的頻率分為0～3分，總分0～21分，分值5、10、15分別是輕、中、重度的分界值[18]。量表的 Cronbach’s α 系數為0.90，重測信度系數為0.86，在分界值取10分時，靈敏度和特異度分別為86.2%和95.5%，Kappa值為0.83[19]。

1.2.2 資料收集方法 由精神科實習帶教教師在本科護生入科前進行問卷調查，遵循自愿原則，以統一指導語告知調查目的，征得本科護生知情同意后，要求其以匿名方式填寫問卷。問卷填寫完成后當場回收，同時檢查填寫的完整性以便及時補充核實。本次調查持續10個月，共發放問卷79份，回收有效問卷75份，有效回收率為94.94%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，以均數±標準差、構成比等進行描述性統計，采用Spearman相關分析、Logistic回歸分析等進行變量間的關聯探討。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

75名護理專業實習生均為大四學生，其中男性4人（5.33%），女性 71人（94.67%）；漢族 67人（89.33%），少數民族8人（10.67%）；平均年齡（21.71±1.28）歲。

2.2 本科護生精神科實習前智謀、應對方式及抑郁、焦慮現狀

本科護生精神科實習前智謀量表及簡易應對方式問卷得分見表1，主要的積極與消極應對方式見表2，抑郁及焦慮情況見表3。存在抑郁癥狀者26人（34.67%），存在焦慮癥狀者14人（18.67%）。

表1 本科護生精神科實習前智謀量表及簡易應對方式問卷得分（±s，分）

表1 本科護生精神科實習前智謀量表及簡易應對方式問卷得分（±s，分）

維度 最大值36 20 80 65 133最小值積極應對消極應對內在智謀外在智謀智謀總分12 4 26 18 51維度均分24.95±5.13 9.49±3.67 53.76±9.84 35.07±8.24 88.83±14.27條目均分2.08±0.43 1.19±0.46 3.36±0.62 2.92±0.69 3.17±0.51

表2 本科護生前5位積極及消極應對方式（±s，分）

表2 本科護生前5位積極及消極應對方式（±s，分）

積極應對 消極應對條目 得分 得分盡量看到事物好的一面2.32±0.701.97±0.80通過工作學習或一些其他活動解脫改變自己的想法，重新發現生活中什么重要堅持自己的立場，為自己想得到的努力改變原來的一些做法或解決自己的一些問題2.28±0.80 2.20±0.74 2.12±0.80 2.08±0.63條目試圖休息或休假，暫時把問題（煩惱）拋開自己安慰自己接受現實，因為沒有其他辦法試圖忘記整個事情認為時間會改變現狀，唯一要做的便是等待1.97±0.73 1.32±0.79 0.95±0.82 0.92±0.78

表3 本科護生精神科實習前抑郁、焦慮情況[n（%）]

2.3 本科護生精神科實習前智謀、應對方式及抑郁、焦慮的相關關系

本科護生精神科實習前智謀、應對方式與抑郁、焦慮之間的相關關系見表4。結果顯示，積極應對、智謀及各維度與抑郁之間存在負相關關系（P<0.05），積極應對、內在智謀、智謀總分與焦慮之間也存在負相關關系（P<0.05），抑郁、焦慮之間存在顯著正相關關系（P<0.01）。

表4 本科護生精神科實習前智謀、應對方式及抑郁、焦慮的相關關系（n=75）

2.4 本科護生精神科實習前智謀、應對方式及抑郁、焦慮的Logistic回歸分析

以本科護生抑郁癥狀程度分級為因變量，將相關分析中有意義的指標包括積極應對、內在智謀、外在智謀作為協變量納入自變量進行有序Logistic回歸分析（因中度抑郁及中重度抑郁頻數過少進行合并），回歸模型擬合較好（似然比χ2=10.405，P=0.015），結果表明積極應對方式及內在智謀對本科護生精神科實習前抑郁有影響（見表5）。以本科護生焦慮癥狀程度分級作為因變量進行二元Logistic回歸分析（因中度焦慮頻數過少與輕度焦慮合并），模型擬合（似然比χ2=10.246，P=0.017）結果顯示指標均未對本科護生精神科實習前焦慮產生影響（P>0.05）。

表5 本科護生精神科實習前抑郁的有序Logistic回歸分析（n=75）

3 討論

3.1 本科護生精神科實習前智謀、應對方式及抑郁、焦慮現狀分析

智謀是指個體獨立執行日常事務的能力以及當個體無法獨立執行日常事務時從外界獲得幫助的能力的綜合。其中內在智謀為在潛在不利情況下個體運用內在資源及自助策略（如自我控制等）以獨立維持日常生活的能力；而外在智謀通常又稱社會智謀，為個體無法獨立活動時從正式或非正式途徑尋求專業人員或家人及朋友等幫助的能力[11，20]。

本研究結果顯示，本科護生智謀量表總分為（88.83±14.27）分，處于中等水平。關于護理專業學生智謀水平的研究鮮見報道，經與臨床護士的智謀研究相比，本研究結果略低于Wang[12]、劉立君[13]等的調查結果。本科護生在進入臨床實習前雖經歷了系統規范的本科教育，初步具備了臨床工作所需的知識、技能及解決問題能力等，但從未作為獨立的個體在臨床開展護理工作。相較于以上研究中平均工作年限為9年的精神科護士[12]以及至少具有1年工作經驗的臨床護士[13]，本科護生面對臨床復雜場景的經驗較少，針對不同崗位的溝通協調能力尚需培養。而以上臨床訓練以及經驗的累積是個體內在資源和外在能力發展的重要環節，因此本科護生的智謀能力相較于有經驗的臨床護士偏低。

此外，本研究中本科護生內在智謀維度得分為（53.76±9.84）分，轉換為百分制為67.20分（轉換公式為均分/量表總分×100），而外在智謀維度得分為（35.07±8.24）分，轉換為百分制則為58.45分，提示本研究中的本科護生更傾向于使用個人內在智謀，這與Wang[12]、劉立君[13]等對臨床護士智謀的研究結果一致。分析原因，一方面可能是護理本科教育中專業核心能力培養雖涉及人際關系能力，但仍以個人能力培養為主，如臨床護理能力、疾病管理能力等[21-22]；另一方面可能與我國強調自立自強的文化有關，本科護生不愿意將自己面臨的問題暴露出來。

應對方式是個體為盡量減少壓力反應而采取的解決個體或個體間問題的認知和行為措施[23]。本研究結果顯示，本科護生積極應對維度條目均分為（2.08±0.43）分，消極應對維度條目均分為（1.19±0.46）分，提示本科護生更傾向于采用積極應對方式，這與張蘇梅等[24]的研究結果一致。本研究中本科護生最常采用的積極應對方式為盡量看到事物好的一面等，最常采用的消極應對方式為休息或休假等，其常用的應對方式基本為調動內在資源的自我控制策略。既往有一些關于中國人群的研究也有類似結果[25]，而本科護生傾向于使用內在智謀也進一步說明了其應對方式的選擇。

在精神科實習前抑郁、焦慮情況方面，本研究結果顯示本科護生中有34.67%的存在輕度及以上抑郁、18.67%的存在輕度及以上焦慮。既往也有研究報道本科護生實習前普遍存在焦慮水平升高現象[7]，但對于其在精神科實習前的焦慮及抑郁變化研究較少，鑒于本科護生對精神疾病仍存有消極態度[10]，其在精神科實習前表現出的較高的抑郁及焦慮水平需要引起臨床護理教師的重點關注。

3.2 本科護生精神科實習前智謀、應對方式及抑郁、焦慮的相關關系分析

本研究結果顯示，本科護生的智謀與積極應對呈顯著正相關關系（P<0.01），但與消極應對無相關關系（P>0.05），說明智謀能力越強，越傾向于采用積極應對方式。另外，積極應對及內在智謀與抑郁、焦慮均呈一定的負相關關系（P<0.05），而外在智謀與抑郁也呈負相關關系（P<0.05），提示智謀能力的提高及積極應對方式的選擇均能有效緩解本科護生精神科實習前的抑郁焦慮情緒。智謀在概念上就與應對方式相關，涉及個體認知技能及內外在資源的利用，包括自我指導以控制紊亂的情緒和生理反應、問題解決策略、延遲滿足等，能有效提升個體的適應能力，擁有高智謀能力的個體將具有足夠的認知技巧以形成積極的適應技能如積極想法、積極應對方式等[26]。智謀能力的提高能夠減輕護士的抑郁、焦慮癥狀已在多個研究中得到證實[12-13，27]，而積極應對也能有效預防負性情緒[28]，本研究結果進一步印證了以上變量之間的關系。積極應對方式包括直面問題、保持樂觀、支持等，傾向于采取積極應對方式的個體在面對壓力情境時通常會保持積極思考、尋找解決問題的辦法、向他人尋求建議及解決措施、利用別人的經驗處理類似問題等，最終形成積極的認知評價和情緒反應[29-30]。而具有高智謀能力的個體在面對壓力時積極應對能力及利用外界資源的能動性相應提高，從而更傾向于采取積極應對方式。面對精神科實習壓力，具有高智謀能力的本科護生能夠通過個人內在資源的調動及外在資源的利用有效應對，但本研究中護生常用的積極應對方式多為自助策略。建議護理教育者及精神科帶教教師可在實習前、實習中通過以智謀訓練為基礎的團體輔導[31]、巴林特小組[32-33]等，提高本科護生的智謀及應對能力，特別是外在資源的利用能力。

3.3 本科護生積極應對方式及內在智謀對精神科實習前抑郁的影響

回歸分析結果顯示，積極應對方式及內在智謀是本科護生精神科實習前抑郁的負向預測因素（P<0.05），但以上因素均未對焦慮情緒產生影響（P＞0.05）。本研究結果與韓旭慶等[28]對護士應對方式與抑郁狀況的相關研究結果一致，提示采用積極應對方式、具有較強內在智謀能力的本科護生在精神科實習前的抑郁程度更低。但本研究未發現積極應對及智謀對焦慮情緒產生影響，與韓旭慶等[28]的研究結果不一致，可能與研究對象僅包括進入精神科實習的本科護生、樣本量偏小有關。

智謀是可以通過學習而改變的，內在智謀的提高表現為個體能夠更為主動、更有能力去調動個人資源，運用積極思維，拒絕消極思維，開發適應功能，從而面對壓力事件時能減少抑郁情緒的出現。此外，采取積極應對方式通常有助于個體尋找解決問題的方法、保持積極思考、調整與壓力相關的情緒反應等，進而有利于控制不良情緒。壓力—應對理論[34]認為個體出現應激反應后，機體為妥善處理內外環境要求需做出一系列的認知評價與行為努力，這些應對反應受到個性特征、認知評價、社會支持以及壓力環境的影響。其中認知評價是影響個體采取應對方式的重要因素[35]，通過改變個體認知中潛在的功能不良信念或自發負性思維，則可以持久改變其情緒和行為[36]。目前，精神科實習多為護生直接進入臨床認識疾病、與精神疾病病人接觸參與其護理等，而帶教教師對護生可能出現的抑郁、焦慮等不良情緒及應對處理方式等有所忽略。臨床實習能夠為護生提供真實、復雜和結構性的場景，有助于建立理論知識和臨床病例的聯系，從而進一步提高專業知識水平及個人技能[6]，因此要重視學生精神科臨床實習的感受。建議可以在實習過程中組織以認知行為理論、智謀理論、情緒管理、積極心理學為基礎的相關團體活動，豐富實習內容及形式，幫助本科護生更好地識別、管理自己在精神科實習時可能出現的負性認知及情緒，獲得更多的積極體驗，從而促進護生適應能力及智謀能力的提高，有效預防抑郁、焦慮的產生。

綜上所述，積極應對及內在智謀對本科護生精神科實習前的抑郁情緒具有負向影響作用，護理本科教育者和精神科實習帶教教師應重視本科護生可能會產生的不良情緒，建議在實習前、實習中豐富實習活動及形式，組織以積極應對方式及智謀能力培養為導向的團體活動，并適當融入認知行為理論、智謀理論及積極心理學等教育，以幫助護生減少負性情緒，促進自身能力及精神科實習效果的提升。