6首經方辨治多囊卵巢綜合征

曹毅君

（東南大學附屬江陰醫院中醫科，江蘇 江陰 214400）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種內分泌紊亂綜合征，表現為生殖功能障礙與糖脂代謝異常并存，相關的代謝失調包括胰島素抵抗、高雄激素血癥、脂代謝異常、糖代謝異常等。主要臨床表現為月經稀發或月經量少或閉經、月經先期或經期延長或淋漓不凈、肥胖（多見腹部肥胖，體質量指數≥25或腰臀比≥0.8）、多毛（尤以性毛為主如乳房、外陰、腋下部位）、痤瘡、黑棘皮癥、不孕癥或孕后反復流產等。本病多發于中青年女性，病機復雜，臨床表現多樣，治療比較棘手，西醫目前主要采用個體化的生活方式干預以達到減脂或增肌之目的，同時使用胰島素增敏劑以及達英、孕酮等激素藥綜合治療，但由于激素有一定副作用，并非所有患者都耐受。筆者認為如能從黃煌教授的“方-病-人”思維模式入手，配合運用經方治療多囊卵巢綜合征，?？墒盏綕M意療效?，F介紹筆者治療PCOS常用的經方6首如下，結合驗案闡述之。

1 葛根湯

1.2 葛根湯治療PCOS陽虛寒凝證案

唐某，女，20歲。初診日期：2018年2月23日。

患者因月經3個月未至來診。既往月經周期不規則，30～60 d一行，經期腹痛甚，有時需服止痛片，末次月經2017年11月初。身高163 cm，體質量63 kg。近兩月體質量略上升，頭昏、體倦乏力，上課時注意力不易集中，腰酸時作，喝牛奶易腹瀉。舌暗淡、苔薄白，脈細。否認性史。體貌：體格偏壯，面色黯黑，眼瞼浮腫，面部及背部散在痤瘡，有臍毛，小腿多毛，皮膚干燥。女性激素：促黃體生成素/促卵泡激素（LH/FSH）＞2，睪酮（T）1.06 ng/mL，催乳素（PRL）38 ng/mL。B超提示：雙側卵巢體積增大可見項鏈征。診斷：多囊卵巢綜合征；辨證：陽虛寒凝。治法：溫陽散寒通經。予葛根湯合當歸芍藥散化裁。處方：

生麻黃5 g，葛根30 g，桂枝15 g，白芍15 g，當歸10 g，川芎15 g，蒼術30 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，干姜5 g，炙甘草5 g，紅棗20 g。10劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者服藥10 d后月經來潮，痛經明顯減輕，精神好轉，面色改善。之后間斷服藥3個月，月經按月來潮，疲倦感消失，體質量下降，痤瘡控制，膚色轉潤。

按：本案患者體壯面暗、面部及背部痤瘡、皮膚干燥、頭昏、困倦乏力、腰酸、容易腹瀉、經行腹痛，符合葛根湯方證，故選用本方，又月經后期、眼瞼浮腫，故合當歸芍藥散。

2 五積散

2.1 方劑介紹 五積散為古代五積病的專方，以治氣、血、痰、飲、食五積之意而名，其中又以寒積為主，方中包含平胃散、麻黃湯、二陳湯、四物湯等方，適用于以惡寒無汗、嘔吐、腹脹、身痛及月經不調為特征的疾病，以及寒濕體質的調理[1]170。本方對寒濕兼肥胖型多囊卵巢綜合征有效。適應證：月經后期或閉經或月經量少，或不孕；易感身體困重，易惡心嘔吐，易腹脹腹瀉，腹中氣多或腹冷痛；常伴頭痛眩暈，或失眠多夢，或咳喘多痰；舌苔多白膩，脈弦或滑或沉細。體質：體形偏胖或壯實，多見“土豆型”身材；面色黃暗多有痤瘡，皮膚干燥粗糙，不易出汗；反應較遲鈍。多見于平素喜冷飲或喜食肥厚甜膩食物者。處方加減：雄激素偏高者，加葛根。

2.2 五積散治療PCOS寒痰凝滯證案

付某，女，22歲。初診日期：2018年2月9日。

患者因月經3個月未至來診。平素月經37～60 d一行，兩年前被診斷為多囊卵巢綜合征，給予間斷激素治療，效果不佳?？滔拢涸陆?個月未至，神疲肢重，惡寒不易出汗，易腹脹便溏，晨起咽中有痰，夜寐多夢。平素喜食甜品和冷飲。舌淡胖嫩邊有齒痕、苔白膩，脈沉細。否認性史。體貌：身高157 cm，體質量68 kg。體胖，面色黃暗無華、少許痤瘡，腹軟。女性激素：LH/FSH＞2，T 0.64 ng/mL，雌二醇（E2）62 pg/mL。外院胰島素釋放試驗提示胰島素抵抗；糖耐量試驗正常。診斷：多囊卵巢綜合征；辨證：寒痰凝滯。治法：溫陽化痰、調氣活血。予五積散化裁。處方：

炙麻黃5 g，肉桂5 g（后下），蒼術15 g，茯苓15 g，厚樸10 g，半夏10 g，陳皮15 g，枳殼10 g，白芷10 g，桔梗10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，干姜5 g，紅棗20 g。10劑。每日1劑，水煎，分2次服。同時予二甲雙胍500 mg/次，3次/d，口服，并囑忌服生冷甜膩肥厚之品。

服藥1周后月經來潮，大便稍成形，腹脹減輕，夜寐改善。囑患者控制飲食，注意運動；同時予五積散、二甲雙胍續服。治療3個月，患者體質量下降5 kg，月經規律，37 d一行。

按：本案患者體胖面色黃暗無華、神疲肢重、惡寒不易出汗、易腹脹便溏、咽中有痰、多夢、多食甜品及飲冷史、舌淡胖嫩邊有齒痕、苔白膩、脈沉細，符合五積散方證，故選用本方。

3 大柴胡湯

3.1 方劑介紹 大柴胡湯具有和解少陽、內瀉陽明熱結的功效，適用于實熱體質的調理[1]25。主治郁郁微煩、心下急、嘔吐而下利、按之心下滿痛者。大柴胡湯對氣郁化火或氣滯血瘀型多囊卵巢綜合征有效。適應證：月經后期或閉經或月經量少，或不孕，多伴經前乳房脹痛，或伴經期頭痛；易緊張焦慮，多脾氣暴躁，易頭痛頭暈、乏力、失眠，易胸悶，易口干口苦，易腹脹、噯氣、反酸、惡心，大便多干結或黏滯不爽；舌暗苔厚，脈弦有力。體質：體格壯實，或雖體格偏瘦但肌肉堅實，多表情嚴肅不放松，面部肌肉僵硬緊張，易上腹部飽滿或有壓痛。臨床多見于處于學習緊張階段的如高中、大學畢業前的女生以及新入職的青年女性。處方加減：面部潮紅、少腹壓痛、小腿皮膚干燥粗糙或易小腿抽筋、舌質黯者，合桂枝茯苓丸。

3.2 大柴胡湯治療PCOS肝郁血瘀證案

焦某，女，22歲。初診日期：2018年4月3日。

患者因月經稀少3個月來診。平素月經2～3月一行，經量中等，血塊色深，時有經前乳脹或伴頭痛，無痛經。末次月經：3月9日，護墊量，伴少腹墜痛、腰酸；前次月經：1月5日，經量為原來的1/2。身高160 cm，體質量54 kg。平素脾氣急躁，訴近半年因找工作而緊張焦慮，口干口苦，時有腹脹，易噯氣、泛酸，大便2～3 d一解、干結，眠淺易醒。舌暗紅苔厚，脈細弦。家族史：父親早禿，有高血脂、高血糖史；母親有高血壓病史。否認性史。體貌：體格中等，肌肉結實，面部痤瘡，腹診有臍毛，上腹部壓痛明顯，輕度肌緊張，左少腹輕壓痛。女性激素：LH/FSH＞2，T 0.72 ng/mL。B超提示：雙側卵巢體積增大。診斷：多囊卵巢綜合征；辨證：肝郁血瘀。治法：疏肝清熱、祛瘀通經。予大柴胡湯合桂枝茯苓丸化裁。處方：

柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，枳殼20 g，白芍15 g，制大黃5 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，干姜5 g，紅棗15 g。10劑。每日1劑，水煎分2次服。

患者服藥5 d后月經來潮，經量增加，少腹墜痛、腰酸減輕，經前乳脹、頭痛好轉，大便通暢。繼續服藥2個月，月經規律，45 d一行，諸癥改善，情緒漸穩定。

按：本案患者體格中等、肌肉結實、心煩氣躁、口干口苦、易腹脹噯氣泛酸、大便不暢、眠淺易醒、經前乳脹或伴頭痛、舌暗紅苔厚、脈細弦、上腹部壓痛，以及父親高血脂與高血糖病史、母親高血壓病史，符合大柴胡湯方證，故選用本方，又左少腹輕壓痛故合桂枝茯苓丸。

4 溫經湯

4.1 方劑介紹 溫經湯是一張經典的婦科調經方，方中包含了當歸四逆湯合吳茱萸湯、膠艾湯、桂枝茯苓丸、麥門冬湯以及半張當歸芍藥散，全方集溫清補消于一爐。本方對血虛血瘀兼寒凝型多囊卵巢綜合征有效。適應證：月經后期或閉經，或月經量少色黑質稀或淋漓不凈，或不孕，多伴經期小腹冷痛，或腰骶部冷感；易腰膝酸軟、頭暈乏力，易失眠但多無精神情緒因素影響，大便易干稀不調；舌淡苔薄，脈細弱。體質：體形多消瘦，營養不良，身體虛弱憔悴，面黃，發疏枯黃易折斷或易脫發，口唇及皮膚干燥、脫皮、萎縮甚至開裂，或見指掌角化癥、手足皸裂；常有腹墜或無力感，按壓腹壁薄軟，常自覺發熱或發冷。多見于先天不足、嚴重挑食所致營養不良、長期腹瀉或有節食減肥史的青春期女性。

4.2 溫經湯治療PCOS血虛寒凝證案

項某，女，17歲。初診日期：2018年2月12日。

患者因月經2月余未至來診。既往月經周期40～60 d，月經量偏少色暗，血塊較多，有痛經?？滔拢涸陆?月余未至，怕冷，易疲勞，食欲欠佳，挑食，脫發較多，大便時不成形，夜寐欠安，舌淡紅、苔薄，脈弱。體貌：身高164 cm，體質量50 kg。體瘦膚白，頭發略稀疏。雙下肢皮膚干燥如魚鱗，足跟部皮膚皸裂。女性激素：LH/FSH＞2，E218 pg/mL。B超（經周第9天）提示：子宮偏小，內膜0.3 cm，雙側卵巢體積略大。診斷：多囊卵巢綜合征；辨證：血虛寒凝。治法：溫經養血調經。予溫經湯化裁。處方：

吳茱萸3 g，黨參10 g，麥冬15 g，干姜5 g，炙甘草10 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，阿膠10 g（另烊），紅棗30 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者服藥1個月后月經來潮，血塊減少，痛經不明顯，食欲、睡眠改善。之后改服溫經膏半年，月經按月而至，經量增加，體質量上升5 kg，脫發減少，氣色精神均好轉。8月份經周第15天復查B超提示：子宮略增大，內膜1.1 cm，卵巢正常大小。

按：本案患者體瘦膚白、怕冷、易疲勞、挑食、脫發、大便不成形、舌淡苔薄、脈弱、下肢皮膚干燥、足跟部皮膚皸裂，符合溫經湯方證，故選用本方。

5 防風通圣散

5.1 方劑介紹 防風通圣散為古代的通治方，本方由麻黃等解表藥、清熱瀉火藥及調和氣血藥組成，其中清熱藥包含涼膈散、六一散和石膏，因此主治風熱壅盛、表里三焦皆實熱者，適用于表里俱實性體質的調理[1]49?，F代研究顯示本方具有降脂降壓、通便減肥和抗過敏作用，故對痰熱證兼肥胖型多囊卵巢綜合征有效。適應證：月經后期或月經量少或閉經，或不孕；易身熱無汗，易頭痛煩躁，易皮膚瘙癢、紅疹，易胸悶、口苦口干，易便秘腹脹，小便短赤；舌紅苔厚，脈洪大。體質：體格壯實肥胖，精力旺盛，性格開朗或急躁，面紅有油光，體毛濃密，腹壁肥厚，臍部飽滿，四肢皮膚粗糙干燥、瘙癢，易發痤瘡。多有過敏性鼻炎或皮膚過敏史，喜食肉類。

5.2 防風通圣散治療PCOS里實熱證案

鄭某，女，19歲。初診日期：2018年2月26日。

患者因月經4個月未至來診。平素月經2～3月一行，月經量偏少，無痛經?？滔拢涸陆?個月未至，面部痤瘡反復，背部皮膚經常瘙癢，大便困難，3～5天一解。舌紅苔黃，脈洪有力。否認性史。體貌：身高165 cm，體質量75 kg。體格壯實，面暗紅有油光，體毛濃密，有臍毛，雙乳各見較長汗毛一根，腹壁肥厚有彈性，下肢皮膚粗糙干燥。女性激素：LH/FSH＞3。B超提示：雙側卵巢增大可見項鏈征。診斷：多囊卵巢綜合征；辨證：里實熱證。治法：清熱通里調經。予防風通圣散化裁。處方：

生麻黃10 g，生大黃10 g（后下），生石膏20 g（先煎），蒼術30 g，荊芥15 g，防風15 g，桔梗10 g，山梔10 g，黃芩10 g，連翹20 g，芒硝6 g（另沖），六一散5 g（包煎），當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，白芷10 g，薄荷5 g。10劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者服藥20 d后月經來潮，經量中等，大便通暢，痤瘡控制。繼續服藥3個月，體質量下降6 kg，月經規律，50 d左右一行。

按：本案患者體壯多毛、面油痤瘡、皮膚瘙癢、大便秘結、舌紅苔黃、脈洪有力、腹壁肥厚有彈性、下肢皮膚粗糙干燥，符合防風通圣散方證，故選用本方。

6 葛根芩連湯

6.1 方劑介紹 葛根芩連湯是傳統的解表清熱方，由葛根、黃芩、黃連、甘草四味藥組成，適用于以腹瀉、汗出、項背強急、脈滑數為特征的疾病[1]74。適應證：月經后期或月經量少或閉經，或月經頻發或經期延長，或不孕；易全身困重、頭昏、項背強，怕熱多汗，或有氣促，心煩易怒，食欲旺盛，口干口苦，或有口氣，大便不成形或容易腹瀉；脈多滑數。體質：體格壯實，多有肥胖傾向，體毛濃密；面紅油膩，唇舌暗紅，眼結膜充血；心率偏快或心律不齊。多有糖尿病家族史，或三高家族史，或存在胰島素抵抗。處方加減：陽明實熱壅盛、大便干結者，加大黃、肉桂或桂枝；兼陽虛癥狀如怕冷、脈沉者，可合四逆湯；面部充血、小腹壓痛、小腿皮膚干燥、舌黯者，合桂枝茯苓丸。

6.2 葛根芩連湯治療PCOS里實熱證案

徐某，女，28歲。初診日期：2018年8月13日。

患者因婚后1年未孕，月經3個月未至來診。平素月經50～70 d一行，經量偏少質稠，婚后1年未避孕而一直未孕?？滔拢涸陆?個月未至，怕熱多汗，心煩易怒，頭昏頭脹時作，口氣重，易牙齦出血，偶有心悸，大便偏干，2～3天一次，夜寐多夢。舌苔厚膩，脈滑數。家族史：母親有高血壓病、糖尿病史。體貌：身高158 cm，體質量63 kg。體格壯實，眼瞼及咽喉均充血。妊娠試驗陰性。胰島素釋放試驗提示：輕度胰島素抵抗；糖耐量試驗正常。B超提示：雙側卵巢項鏈征。診斷：原發不孕、多囊卵巢綜合征；辨證：實熱證。治法：清熱通經。予葛根芩連湯加大黃、桂枝。處方：

葛根40 g，黃連5 g，黃芩10 g，生甘草10 g，制大黃10 g，桂枝15 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者服藥半個月后月經來潮，囑其控制飲食、注意運動，同時予五積散續服。半年后患者體質量下降8 kg，月經規律，40 d一行，復查胰島素釋放試驗正常。2019年6月電話欣喜告知已妊娠3個月。

按：本案患者體壯、眼瞼及咽喉充血、怕熱多汗、心煩易怒，頭昏頭脹、口氣重、牙齦出血、大便秘結、舌苔厚膩、脈滑數，以及母親糖尿病史，符合葛根芩連湯方證，故選用本方并加大黃、桂枝。

7 結語

中醫學無多囊卵巢綜合征病名，據其臨床特征及表現，可歸屬于“不孕”“月經過少”“月經后期”“閉經”“癥瘕”等范疇。本病以腎虛、脾虛為本，痰濕、濕熱、血瘀為標，屬本虛標實之證。

多囊卵巢綜合征的臨床表現錯綜復雜，現代醫學將其大致分為肥胖型與非肥胖型，研究證實大多數PCOS患者均存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗又與糖脂代謝紊亂以及高雄激素血癥密切相關。有研究顯示，通過嚴格的運動鍛煉和調整飲食來減少肥胖型和部分非肥胖型PCOS患者的脂肪，增加部分非肥胖型PCOS患者的骨骼肌，能增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，進而降低LH和T水平，促進自發排卵的恢復[2]。另有研究顯示，若體質量下降10 kg，可減少胰島素水平40%，減少睪酮水平3.5%，并有可能恢復排卵[3]。

由此可見，改善患者體質在PCOS治療中非常關鍵，而這也正是運用黃煌經方的“方-病-人”思維模式治療多囊卵巢綜合征的著力點。上述六張經方中，筆者常用于治療肥胖型PCOS的是葛根湯、五積散、防風通圣散和葛根芩連湯，常用于治療非肥胖型PCOS的是大柴胡湯和溫經湯；葛根湯、五積散、溫經湯多用于寒證，大柴胡湯、防風通圣散、葛根芩連湯多用于熱證。6則驗案之所以療效肯定，筆者通過臨床觀察認為，可能與葛根湯、五積散、防風通圣散、葛根芩連湯以及大柴胡湯均有不同程度的降脂減重作用密切相關。其中，葛根湯與五積散均含有麻黃，麻黃有發散風寒、激發陽氣、發汗之功效，而汗腺和子宮、卵巢均屬于腺體，麻黃既能發汗，也就能通陽調經[4]。另有現代研究顯示，葛根含有的異黃酮具有抗雄激素作用，可改善PCOS高雄癥狀如痤瘡、多毛，也因此葛根芩連湯對伴有胰島素抵抗的肥胖型PCOS患者效果更佳；而溫經湯經現代研究證實具有類雌激素樣作用[1]163，可起到調節下丘腦-垂體-性腺軸機能的功效，進而改善營養不良，間接地促進增肌，多用于非肥胖型多囊卵巢綜合征，常見LH/FSH≥2但E2水平較低者。

經方大家黃煌教授開創性地提出了以“方-病-人”為中心的“方證相應”學說，這種“方-病-人”的思維模式強調病與人（即體質）的結合，是應對復雜臨床表現時有效可行的思維方式。人和病其實是經方方證的不同表現，正如黃師所言“方是鑰匙，證是鎖眼”，只有方證相應，才能取得佳效。正是由于多囊卵巢綜合征具有顯著的體質特征，經方才得以發揮優勢，通過調體而治病。

當然，以上六方不可能涵蓋多囊卵巢綜合征所有證型，筆者與其他經方同道們尚需進一步探索研究，以期獲得更加確切的臨床療效。