能量器械與切割縫合器在肺部小結節肺段切除術的應用對比研究

陳剛 汪方清 阮衛民 胡衛建 陳勝 汪金錢

在公眾體檢日益普及、CT成像技術不斷發展背景下，肺部小結節的檢出率增加，且更多的微小肺癌在早期被篩查出。目前胸腔鏡肺段切除術為主成為臨床首選方案，但該手術技術難度大、要求高，其中段間平面的分離和處理是至關重要的環節[1]，以往研究報道中[2-3]多選擇直線切割縫合器(機械切割)，而目前臨床上超聲刀(能量器械)在應用中被指出具有良好止血功能及處理效果[4]，但報道較少，同時關于二者的對比研究尚無?；诖?，本研究擬對比分析能量器械及機械切割在胸腔鏡肺段切除術中分離段間平面的應用效果，驗證其應用安全性，為臨床手術選擇提供依據?，F報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年3月至2020年3月在本院行胸腔鏡肺段切除術治療肺部小結節的92例患者為研究對象。納入標準：① 年齡35～70歲，性別不限；② 具有肺段切除手術指征[5]；③ 病灶直徑≤2 cm；④ 單病灶，接受單肺段切除術；⑤ CT未提示肺氣腫、支擴表現；⑥ 患者接受手術，充分知情并簽署同意書。排除標準：① 非完全胸腔鏡完成的病例；② 非肺段切除的病例；③ 既往放化療史；④ 既往胸部手術史；⑤ 凝血功能障礙；⑥ 合并影響手術效果和術后恢復的嚴重軀體疾病。根據術中分離肺段間平面的方式差異分為超聲刀組(48例)和機械切割組(44例)。

二、手術方法

患者全麻，雙腔支氣管插管，健側單肺通氣。結合術前薄層CT增強影像掃描，明確肺段解剖結構，觀察結節所處肺段、肺段血管分布、支氣管走形等，確定靶肺段；并與術中觸診結合定位肺部結節病灶。依據肺段解剖位，以第7肋間腋后線1.5 cm切口做觀察孔，將30度胸腔鏡置入；對第5肋間腋前線行一3 cm切口，為操作孔；上葉、下葉肺段切除依次選擇操作孔及觀察孔略往上行、適當下移；不行肋骨撐開，實施單操作孔手術。先處理相應的肺段動脈、肺段靜脈分支，1號絲線結扎，超聲刀組通過超聲刀離斷，機械切割組通過直線切割縫合器切斷；游離阻斷確認后，再分離段支氣管。采用鼓肺癟肺法[6]確定肺段間平面，超聲刀組應用超聲刀(快凝模式、能量等級5)分離段間平面，肺段間殘面均勻噴涂生物蛋白膠；機械切割組應用一次性內鏡用直線切割縫合器(4.8 mm釘高釘倉)切斷分離段間平面，段間殘面均勻噴涂生物蛋白膠。確定無活動性出血后，經觀察孔置入28F胸腔引流管1根連接數字化胸引瓶，逐層縫合，術畢。

術后處理：術后1～3 d均給予自控鎮痛(連硬外)；所有患者清醒拔管后均轉至醫院普通病房。胸管拔除指征：胸腔引流量在拔管前24 h低于150 mL，肺復張情況良好，無漏氣。

三、觀察指標

比較兩組術中出血量、手術時間、術后引流量(術后3 d的總引流量)、引流管留置時間、術后并發癥(局部肺不張、肺部感染等)、術后住院時間、手術花費、肺功能指標[用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣量(FEV1)]水平變化(術后1個月vs術前)。

四、統計學分析

結 果

一、 兩組基線資料比較

兩組基線資料(發病部位、體質量指數、合并癥等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。肺段切除術中超聲刀組右肺上葉前段切除4例，右肺上葉后段切除6例，右肺上葉尖段切除4例，左肺上葉舌段切除9例，左肺上葉后段切除5例，左肺上葉尖后段切除3例，右肺下葉背段切除4例，右肺下葉基底段切除3例，左肺下葉基底段切除4例，左肺下葉背段切除6例；機械切割組右肺上葉前段切除4例，右肺上葉后段切除7例，右肺上葉尖段切除3例，左肺上葉舌段切除7例，左肺上葉后段切除4例，左肺上葉尖后段切除2例，右肺下葉背段切除5例，右肺下葉基底段切除3例，左肺下葉基底段切除3例，左肺下葉背段切除6例。

表1 基線資料比較

二、兩組術中及術后指標比較

機械切割組術中出血量、手術時間低于超聲刀組，超聲刀組手術花費低于機械切割組，差異有統計學意義(P<0.05)；而術后引流量、引流管留置時間、術后住院時間在兩組中比較，均差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組術中及術后指標比較

三、兩組肺功能變化比較

術前，FVC、MVV、FEV1在兩組中的對比，均差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組FVC、MVV、FEV1降低(均P<0.05)，但超聲刀組FVC、MVV、FEV1均高于機械切割組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組肺功能變化比較

四、兩組并發癥比較

超聲刀組并發癥率(10.42%)與機械切割組(6.82%)比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組并發癥比較 [n(%)]

五、典型病例

患者影像學表現(見圖1～3)。

圖1 患者60歲，肺部小結節，術前CT(左圖)提示病位為右肺下葉背段，接受肺段切除術(超聲刀分離段間平面)，右肺下葉背段術后3個月影像表現見右圖。

圖2 患者52歲，肺部小結節，術前CT(左圖)提示病位在左肺上葉尖后段，接受肺段切除術(切割縫合器分離段間平面)，左肺上葉尖后段術后3個月影像表現見右圖。

圖3 患者54歲，肺部小結節，術前CT(左圖)提示病位在左肺下葉背段，接受肺段切除術(超聲刀分離段間平面)，左肺下葉背段術后3個月影像表現見右圖。

討 論

胸腔鏡下手術治療肺部結節早已被納入美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)肺癌早期手術指南中，大量研究[7-9]也證實肺段切除術能夠提高早期療效，徹底切除病灶同時可最大限度保留肺組織，滿足術后肺功能儲備，符合現代微創理念。該手術解剖性切除(靶肺段血管、支氣管等)是保留肺功能的關鍵，而肺段間平面準確分離、段間靜脈的精準處理，是解剖性切除的關鍵技術[10]。

目前段間平面分離手段有切割縫合器、超聲刀、電刀等。也有國外學者[11]應用電鉤處理，花費少，操作便捷，但創面表層的焦痂不僅干擾手術視野，而且不利于肺復張。國內劉海波等[12]對比電刀與切割縫合器發現二者處理效果及安全性相當。本研究對比顯示：機械切割組手術時間、術中出血量為低于超聲刀組，超聲刀組手術花費低于機械切割組。提示兩種方式各有優劣，究其原因為：①切割縫合器分離段間平面的過程能夠同時完成對殘面的閉合[13]，操作簡單、快捷方便，尤其具備一定經驗的醫生在微創技術與器械進步條件下更能夠迅速準確分離縫合，能減少手術時間；而超聲刀的應用，是轉電能為機械能而形成的切力，操作要求更加精細，技術更復雜，難度更大，尤其對于段間分界不平直的患者，處理過程更復雜，手術耗時增加[14]。②縫合釘閉合相對確切、牢固、細密，可減少術中出血；而超聲刀處理雖然通過高頻振動能量可止血，但創面大、相對滲血多，增加了術中出血量，本組病例均給予段間殘面生物蛋白膠噴涂,以進行手術創面止血，提供保護性。③切割縫合器費用高，有研究指出能量器械相比機械分離能夠減少患者手術花費[15]。故可視患者具體情況及傾向進行選擇。

切割縫合器釘倉不宜隨意彎曲，在處理不平直的段間平面時，一般需要多切除正常組織以確保滿足正常的安全范圍，這方面相對劣于超聲刀高精細化處理中的“適形”。且資料顯示：釘倉閉合太緊密會造成肺組織皺縮，影響肺復張[16]。此外，機械切割分離易損及段間靜脈，影響肺組織靜脈回流[17]。以上也是本研究超聲刀組術后1個月FVC、MVV、FEV1高于機械切割組的原因。提示超聲刀處理更有助于肺功能保留。切割縫合器縫合釘閉合相對牢固、確切、細密，一定程度消除了術者對肺殘面術后漏氣的疑慮，本次切割縫合器組未發生術后肺漏氣病例；但超聲刀組發生2例漏氣，考慮主要與超聲刀對殘面相對較弱的閉合作用有關。該2例漏氣患者術后持續漏氣的時間>6 d，留置胸腔引流(分別8 d、9 d)后肺漏氣停止，肺復張良好。故對于肺漏氣，除了應手術精細分離操作與細致縫合外，還應加強胸腔引流的管理，以早期發現并降低肺漏氣發生率。超聲刀操作過程還需注意：夾持組織應以刀頭的前2/3完成，避免對大片肺實質進行抓持引起的誤傷；分離段間裂應先閉合刀頭，通過反作用力，分離結締組織，這有利于辨識解剖結果；處理血管時應先開放刀頭，以尖端進入血管鞘深部，輕擺分離血管壁、血管鞘，以滿足段間血管顯露和保護。

綜上所述，兩種方式各有優劣，臨床可綜合患者具體情況進行選擇。本研究不足的方面在于樣本量不大、對術后肺功能缺乏延長隨訪時間的觀察，故日后還將增加樣本量，進行長期隨訪的研究予以檢驗。