血清補體C1q與經皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入后支架內再狹窄相關性分析

田晉帆，宋現濤，賀毅，張閩，周淵，張明多，薛玉國，張東鳳，南楠，楊雪瑤，雍婧雯，邢浩然，趙馨

隨著經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療的廣泛開展，急性冠脈綜合征（ACS）尤其是急性心肌梗死死亡率顯著降低。目前面臨著支架內再狹窄（ISR）的問題，即使藥物洗脫支架的應用減少了支架再狹窄的發生率，但這一難題尚未完全解決。深入了解支架內再狹窄的發病機制，并對其進行早期預測是解決這一難題的關鍵。目前基礎及臨床研究表明，支架植入后再狹窄涉及炎癥反應、平滑肌增殖等機制[1,2]。通過簡單、易行的方法預測支架內再狹窄，對于預防其發生具有重要意義。補體C1q具有調控巨噬細胞功能[3]及平滑肌細胞增殖的功能[4]，近年來在動脈粥樣硬化及冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲械淖饔迷絹碓绞艿疥P注。以往研究發現，補體C1q參與血管壁重塑，而其與支架內再狹窄的關系尚不明確。本研究旨在明確血清補體C1q與經皮冠脈藥物洗脫支架植入術后支架內再狹窄的相關性及其對支架內再狹窄的早期預測價值。

1 方法

1.1 研究對象回顧2016年1月至2019年5月于北京安貞醫院住院行冠脈造影復查的患者201例。排除合并急性感染、支氣管哮喘及冠脈支架植入術后小于12個月的患者16例。支架內再狹窄88例（ISR組）及非支架內再狹窄97例（非ISR組）納入研究（圖1）。支架內再狹窄診斷標準：冠脈造影顯示原支架植入節段管腔直徑狹窄≥50%，或支架兩端距離支架邊緣5 mm內血管段狹窄≥50%。

1.2 指標記錄兩組臨床資料，包括年齡、性別、既往病史（糖尿病、高血壓）、吸煙、心功能，以及支架植入術后抗血小板藥物（氯吡格雷、替格瑞洛）應用情況。記錄冠脈造影術前兩組實驗室指標（血常規、生化等）。比較兩組患者的臨床資料及實驗室指標的差異。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0軟件。Kolmogorov-Smirnov進行正態分布檢驗。正態分布計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數比較獨立樣本t檢驗，計數資料以頻率（率）表示。當T＞5時采用卡方檢驗，T＜5時，采用Fisher’s確切概率法。使用受試者工作特征曲線（ROC）曲線計算和比較血清補體C1q對支架內再狹窄的診斷價值。采用Logistic回歸分析進行多因素分析，單因素比較中P＜0.05的變量和影響支架內再狹窄的變量（年齡、性別、高血壓、糖尿病及吸煙）作為自變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較非支架內再狹窄組與支架內再狹窄組比較，兩組年齡無顯著差異（61.72±10.07） vs.（59.50±10.10）。非支架內再狹窄組男性比例為72%，支架內再狹窄組為83%，無統計學意義（P＞0.05）。非支架內再狹窄組高血壓患者比例為54.6%，支架內再狹窄組為67%，差異無統計學意義。兩組糖尿病患者比例相當（32% vs.39.8%，P＞0.05）。支架內再狹窄組吸煙患者比例為47.4%，非支架內再狹窄組為39.8%，兩組差異無統計學意義。兩組抗血小板藥物替格瑞洛及氯吡格雷的應用差異無統計學意義（P＞0.05）。非支架內再狹窄組與支架內再狹窄組相比，心功能差異無統計學意義，左室射血分數（LVEF） [（62.35±7.36）% vs.（61.53±6.87）%]；左心室舒張末期內徑（LVEDV）[（48.49±5.64）ml vs.（48.29±5.00）ml]；左心室收縮末容積（LVESV）[（31.89±5.88）ml vs.（31.74±7.37）ml]（表1）。

2.2 兩組血液生化指標比較非支架內再狹窄組與支架內再狹窄組相比，兩組血常規（白細胞計數，中性粒細胞百分比，嗜酸性粒細胞百分比，淋巴細胞百分比，血紅蛋白，血小板計數）；生化（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸、高敏C反應蛋白、同型半胱氨酸）差異無統計學意義。支架內再狹窄組三酰甘油及小而密低密度脂蛋白顯著高于非支架內再狹窄組[三酰甘油（1.55±1.02）mmol/L vs.（1.23±0.57）mmol/L；小而密低密度脂蛋白（0.68±0.30）mmol/L vs.0.58±0.23）mmol/L]。支架內再狹窄組花生四烯酸介導的血小板聚集率顯著高于非支架內再狹窄組（11.85±16.79）% vs.（6.94±2.53）%。支架內再狹窄組血清補體C1q顯著高于非支架內再狹窄組[（184.96±37.22）mg/L vs.（157.98±20.93）， P＜0.01]（表2）。

表1 兩組患者的一般資料

2.3 受試者工作特征曲線（ROC曲線）ROC曲線顯示補體C1q與支架內再狹窄呈正相關，曲線下面積為0.738， P＜0.01。當以168.95 mg/L為截點值，其診斷支架內再狹窄的靈敏度為65.2%，特異度為75%（圖2）。

表2 兩組血液生化特征

圖1 研究流程圖

2.4 補體C1q水平與支架內再狹窄與非支架內再狹窄組支架相比，支架內再狹窄組血清補體C1q＞168.95 mg/L比例顯著升高（65.2% vs.25%）。反之，支架內再狹窄組血清補體C1q＜168.95 mg/L比例低于非支架內再狹窄組（34.8 % vs.75 %，P＜0.01）（表3）。

2.5 多因素Logistic回顧分析年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、ALT、TG、小而密低密度脂蛋白、花生四烯酸介導的血小板聚集率、補體C1q＞168.95 mg/L作為自變量，補體C1q與支架內再狹窄呈正相關（OR=4.62，95%CI：2.05～10.40，P＜0.01）（表4）。

圖2 ROC曲線（補體C1Q）

表3 補體C1Q水平與ISR關系

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究發現，血清補體C1q水平與藥物洗脫支架植入術后支架內再狹窄呈正相關。ROC曲線分析得出血清補體C1q與支架內再狹窄呈正相關，當以168.95 mg/L為血清補體C1q截點值，其對支架內再狹窄診斷的靈敏度為65.2%，特異度為75%。支架內再狹窄患者血清補體C1q＞168.95 mg/L的患者比例顯著高于非支架內再狹窄患者。Logistic雙變量分析顯示血清補體C1q＞168.95 mg/L與支架內再狹窄呈正相關（OR=4.62，95%CI：2.05～10.40，P＜0.01）。這一結果與既往研究對于炎癥及平滑肌細胞增殖在支架內再狹窄的機制相關。

補體C1q作為補體C1的重要組分，一方面通過經典的補體途徑活化裂解病原微生物。另外一方面，在多種疾病中具有調節巨噬細胞功能。動物實驗表明，補體C1q在巨噬細胞及肌細胞中均有表達[5]，參與動脈粥樣硬化過程。目前基礎研究表明，在動脈粥樣硬化早期，補體C1q通過核因子κb促進巨噬細胞對于泡沫細胞的吞噬，促進膽固醇外流[3]。另外有臨床研究顯示，與非ACS患者相比，ACS尤其是急性心肌梗死患者血清補體C1q顯著減低[6]。因此，推測在動脈粥樣硬化早期，補體C1q發揮保護作用。辛娜等[7]報道，與健康人群及穩定型心絞痛患者相比，ACS患者血清補體C1q水平增加。作者推測，ACS患者血清補體C1q水平升高，一方面是由于其可以識別并結合病原相關分子模式，激活巨噬細胞，分泌炎癥因子，促進炎癥反應，隨著疾病進展及炎癥反應加劇，補體C1q逐步增加；此外，補體C1q水平升高可能是機體的保護性反應，外周血清增加的C1q與含有補體C1q結構域的非補體蛋白脂聯素（APN）結合，抑制局部炎癥反應。因此，補體C1q在動脈粥樣硬化中不同階段的作用機制仍有待進一步研究。

目前炎癥及平滑肌增殖及巨噬細胞浸潤是支架內再狹窄公認的機制[2]。一項基礎研究顯示，具有與脂聯素（APN）同源的C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白5通過 Notch1, 轉化生長因子-β信號通路參與平滑肌細胞重塑，促進支架內再狹窄[1]。Hasegawa等[8]研究顯示，隨著老齡，巨噬細胞分泌的補體C1q是平滑肌增殖的重要因素，血清補體C1q可以反映動脈壁僵硬。另一項研究顯示[4]，血壓升高后，M2型巨噬細胞趨化聚集于動脈管壁，并分泌補體C1q，巨噬細胞來源的C1q與平滑肌細胞來源的C1r/s形成C1復合物，通過激活β-catenin信號通路，促進高血壓引起的血管平滑肌細胞增殖及血管重塑。因此，推測支架植入后的巨噬細胞趨化，促進補體C1q的分泌，通過平滑肌細胞增殖參與支架內再狹窄（圖3）。

如前所述，APN在血液中形成C1q-APN復合物，抗動脈粥樣硬化、抗炎。Hasegawa等[8]提出，通過增加APN含量，可以減少補體C1q引致的血管重塑。此外，清除巨噬細胞或應用補體C1q，有助于抑制AngⅡ誘導的β-catenin信號通路的激活和血管平滑肌細胞的增殖[9]。因此補體C1q是防治支架內再狹窄的潛在靶點。

圖3 補體C1q參與平滑肌細胞增殖的機制

本研究仍存在一定的局限性，由于風濕性免疫疾病的患者自身存在補體C1q的變化，本研究排除了風濕免疫性疾病的患者。在臨床中，風濕性免疫疾病患者支架再狹窄率極高，在這些患者中補體C1q如何參與支架內再狹窄有待于進一步研究。此外，本研究樣本量偏小，未來更大樣本量、校正更多影響因素的研究值得期待。