手術室專用Munro壓力性損傷風險評估量表的研究進展

謝華,周毅峰,蔡益民

(湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院),長沙 410005)

[提要] 本文通過文獻復習,闡述手術室專用Munro 壓力性損傷風險評估量表的研究進展,以期為手術患者壓力性損傷的風險因素篩查及管理提供參考。

壓力性損傷是指發生于皮膚和(/或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療器械接觸處,以術后1～3 d 最常見[1-2]。手術患者由于長時間處于固定的手術體位及術中鎮靜和麻醉作用等原因,是壓力性損傷的高危人群[3],發生率高達12%～27%[4]。壓力性損傷的發生會加重患者經濟負擔,且增加病死率及術后并發癥發生的風險[5-6]。而使用壓力性損傷風險評估量表可以幫助手術室護士及時、快速地識別高?；颊?是預防壓力性損傷的第一步[7]。目前,我國常用的壓力性損傷風險評估量表有Waterlow、Braden 及Norton評估量表,雖然國內大多數醫療機構將這三種評估量表用于手術患者,但其預測效果并不理想[8]。美國圍手術期注冊護士協會(Association of Peri-Operative Registered Nurses,ORN)在2016年年會上推薦了專用于手術患者的Munro 壓力性損傷風險評估量表(以下簡稱Munro 量表)[9]。因此,本研究對專為手術患者設計的Munro 量表的臨床應用進展進行綜述,旨在為手術患者壓力性損傷的風險因素篩查及管理提供參考?，F綜述如下。

1 Munro 壓力性損傷風險評估量表的設計

1.1 初步設計

Munro 量表[10]由美國護理專家Munro 于2010年提出,我國手術室護理年會首次頒布于2016年7月[11],其在我國運用較為廣泛,僅次于Braden 和Waterlow 量表[12],專用于圍手術期成人壓力性損傷的風險評估,其評估需要手術室護士、麻醉醫生與手術醫生三者的相互配合[13]。該量表在術前、術中、術后3 個時間段進行評估,共包括15 個循證風險因素,術前包括移動能力、營養狀態、BMI 指數、體重減輕、年齡、合并癥6 個風險因素,其中合并癥包括6 個方面,分別是吸煙、哮喘、高血壓、糖尿病、血管疾病及呼吸系統疾病,每一種合并癥增加1 分,最低0 分,最高6 分;術中包括ASA 分級、麻醉方式、體溫、低血壓、潮濕程度、術中移動情況、體位因素7 個風險因素;術后包括手術時間(從手術準備開始至離開麻醉復蘇室的時間)和出血量(術中及術后在麻醉復蘇室傷口及引流的出血總量)2 個風險因素[14]。術中評估時間為手術結束(離開手術室之前),術中總分判定為高度風險時,患者在麻醉復蘇室期間護理人員應采取相應的預防措施;術后評估時間為術后24 h 內,術后累積評分為病房護士提供了科學護理的依據,當評分為高度風險時,需及時采取預防措施[2]。

2014年,Mathias 等[15]對Munro 量表進行補充和修訂,主要修訂的地方為術前評估中合并癥吸煙項,明確患者是現在吸煙還是過去吸煙,使概念更加明確,幫助評估者精準計分。計分方式為累計得分,再加上術前評估分值累計為術中評估總分,加上術中評估總分值為術后評估總分,圍手術期總得分等于術前、術中和術后3 個階段得分的總和。根據最終得分判斷發生壓力性損傷風險程度,總分14～48 分?？偡帧?5 分為低風險,16～28 分為中風險,＞28 分為高風險[13]。Munro 量表的術前評估時間為術前24 h 內,術前評分為高度風險時,提示術中應加強預防措施。Munro 量表的Cronbach's α 系數為0.841,內容效度指數(content validity index,CVI)為0.91[16]。

綜上所述,Munro 量表與傳統的評估量表不同,需要與麻醉醫生和手術醫生一起評估,且不是對受壓部位皮膚進行單一的評估,而是對手術患者發生壓力性損傷的15 個風險因素進行全面評估。評估不是一次完成的,貫穿圍手術期始終,從而有效保證評估的動態性和連續性,護理的系統性和完整性,幫助及時準確鑒別高風險患者。

1.2 改良設計

我國有兩位學者對Munro 量表進行改良設計。2018年廖冬花等[17]采用德爾菲法,由25 位臨床、護理、麻醉、傷口造口、壓瘡小組等?？频膶＜疫M行兩輪專家函詢,設計改良版的Munro 量表。其在原Munro 量表的基礎上刪除無顯著相關和不易測量的條目,并增加、修改部分條目。術前刪除營養狀態、體重減輕及合并癥3 個條目,增加白蛋白指標、受力點皮膚狀況2 個條目;修改BMI 指數,原Munro量表BMI 指數不符合中國人群,重新劃分為18.5～24 kg/m2,24～28 kg/m2,＞28 kg/m2(或＜18.5 kg/m2)3 個等級。術中刪除ASA 麻醉分級和潮濕程度2 個條目,增設術中預計手術時間、受力點皮膚狀況2 個條目。術后將圍手術期時間(包括術前等待時間)修訂為實際手術時間。兩輪專家的權威系數分別為0.88,0.84,Kendall 和諧系數分別為0.416 和0.475,說明專家學術權威較高,專家意見協調程度好,但暫未發現其運用于臨床研究。廖冬花等[17]對原有Munro 量表進行較大的改動,術前包括移動能力、BMI 指數、年齡、白蛋白指標、受力點皮膚狀況5 個風險因素,其中BMI 指數按照中國人群特征進行本土化修改;術中包括麻醉、體溫、低血壓、術中移動情況、體位因素、預計手術時間、受力點皮膚狀況7 個風險因素;術后包括實際手術時間和出血量2 個風險因素。修訂后的量表更加簡潔實用,易測量,符合中國國情,但暫未在臨床上使用,應用效果有待進一步研究。

我國李冬雪等[11]改良設計Munro 圍術期成人壓瘡風險評估量表,主要分為兩個步驟,第一步對Munro 量表進行漢化(翻譯、回譯)和調試,第二步將改良版Munro 量表應用于手術患者。首先進行量表的漢化,采用Brislin 翻譯模式[18]將Munro 量表從英文版翻譯成中文版,由英語和漢語兩個雙向語言學家單獨翻譯,再邀請5 位手術室護理專家(由2 位管理專家和3 位臨床專家組成),共同鑒定中文版Munro量表的概念、語義和經驗等信效度分析指標,然后對量表中不符合中國人群特征的風險因素進行調試與修改,BMI 指數修改與廖冬花等[17]設計的Munro 量表改良版一致,確保改良版量表在不影響等價的前提下符合中國人群特征,最終形成中文版Munro 量表,最后再將中文版Munro 量表運用于手術患者,證明該量表預測效度一般,Cronbach's α 系數為0.841[16]。

綜上所述,Munro 圍術期成人壓瘡風險評估量表沒有在原Munro 量表的基礎上刪除、增加條目,國內主要的研究點在于量表的漢化與調試,確保與原Munro 量表等價,調試部分將BMI 指數按照中國人群特征進行修改,其應用效果有待進一步多中心大樣本研究。

2 Munro 壓力性損傷風險評估量表的臨床應用

2.1 Munro 壓力性損傷風險評估量表與Braden 量表比較

Braden 壓力性損傷風險評估量表(Braden pressure injury risk assessment scale,Braden)[19]在全球范圍內,應用最為廣泛,主要適用于骨科、內外科以及長期臥床的老年住院患者[20],包括6 個風險因素:活動能力、知覺感受、移動能力、營養狀況、皮膚潮濕程度及摩擦力和剪切力,總分6～23 分,分數越低,說明患者發生壓力性損傷的風險越高,該量表的Cronbach's α 系數為0.799。有研究[7]調查210 名外科病房護士,其中超過70%認為僅用Braden 量表不能全面評估手術患者,因為該量表缺乏年齡、體溫、麻醉方式、手術體位、手術方式等手術相關的危險因素,且全身麻醉患者術中感覺、移動和活動能力均喪失,因此不能單獨評估手術患者[21]。綜上所述,Braden 量表僅包括6 個風險因素,缺少手術相關因素,不能單獨用于手術患者。

賈靜[22]、王亞瓊[23]、龔艷[24]等應用Braden 和Munro 量表評估外科全麻手術患者,研究表明Munro量表評估條目更全面,貫穿于整個圍手術期,手術前、中、后的曲線下面積(area under curve,AUC)、靈敏度均高于Braden 量表,平衡度較好,整體上優于Braden 量表,但Munro 量表耗時長,需要與麻醉醫師和手術醫師一起評估,且個別項目不是手術室常規監測指標。

洪佳瑩[25]、童琍琍[26]、王大雨[27]等用Braden量表與漢化版Munro 量表對全身麻醉手術患者行壓力性損傷評估,結果表明與Braden 量表相比,漢化版Munro 量表在術前及術后的特異度與靈敏度處于均衡狀態,更適用于全身麻醉手術患者壓力性損傷評估,但術前評估部分有待改進,且Munro 量表在術前對高危人群的檢出率較低,原因是Munro 量表在某些條目的設置上不適用于中國人群,例如BMI 指數,大部分中國人的BMI＜30 kg/m2。

綜上所述,Braden 量表不能單獨評估手術患者,而Munro 量表較為適用于手術患者。但Munro量表也有其局限性:①評估條目較多,比Braden 量表多9 個條目;②操作耗時長,Braden 量表的評估用時(3.16±1.06)min,短于Munro 量表評估用時(19.33±7.84)min[24];③術中ASA 評級護士不能獨立完成,需要與麻醉醫生、手術醫生合作完成;④有個別指標難以獲取,手術室不常規評估;⑤術前評估部分不適合中國患者需要進一步改良,如BMI 指數;⑥值得關注的是以上文獻均未涉及Munro 量表評估時機的探討,評估時間不明確成為困擾評估者的重要問題。

2.2 Munro 壓力性損傷風險評估量表與Waterlow量表比較

Waterlow 量表[28]包括11 個風險因素:皮膚類型、組織營養不良、年齡、性別、體質量和身高、體型、運動及控便能力、飲食與食欲、神經障礙、大手術創傷和特殊藥物治療,分數越高,說明發生壓力性損傷的風險越高,根據得分分為無危險、輕度危險、高度危險及非常危險四個等級。該量表Cronbach's α 系數為0.883,推薦其應用于養老機構、病房或慢性重癥患者[29-30]。雖然Waterlow 量表可以用于術中患者,具有較高的靈敏度(85%～100%),但其特異度并不理想(14%～32.9%)[31]。有研究[7]表明Waterlow 量表雖然包含手術時間、大手術2 個手術相關因素,但內容較模糊,并不全面,評估條目較多,評估較繁瑣,且預測性不強。綜上所述,Waterlow 量表運用于手術患者特異度、預測性差,不推薦手術室護理單元使用。

羅彩鳳[7]、于文君[16]、朱勤春[32]等將Waterlow和Munro 量表用于外科全麻手術患者,分析得出Munro 量表中包含如ASA 評分、麻醉、術中體位、以及總出血量和手術時長等直接影響手術患者壓力性損傷發生的風險因素,在手術前、中、后三個不同階段進行連續、動態、系統的評估;與Waterlow 量表相比,Munro 量表評估條目更明確、清晰、具體、全面,保證壓力性損傷評估貫穿整個圍手術期;Waterlow量表的內部一致性、特異性及手術前、中、后三個階段AUC 值均低于Munro 量表,說明Waterlow 量表容易出現偏差,Munro 量表對手術壓力性損傷的診斷價值高于Waterlow 量表,但與Munro 量表相比,Waterlow 量表在使用中則相對簡單便捷。綜上所述,雖然目前Munro 量表對手術患者壓力性損傷風險評估仍存在局限性,但推薦手術患者使用。

2.3 Munro 壓力性損傷風險評估量表與Norton 量表比較

Norton 量表[33]包括5 個條目:健康狀況、精神狀態、活動情況、運動能力、大小便失禁狀況,共計20 分,依照所得分數劃分風險程度,≥15 分為低度風險,13～14 分為中度風險,5～12 分為高風險。評估不是一次完成的,而是貫穿護理過程的始終,低度風險每周評估一次,中度風險每天評估一次,高度危險每班評估一次。雖然Norton 量表臨床應用廣泛,但根據檢索國內文獻顯示,Norton 量表較少應用于手術患者,暫未檢索到Munro 量表與Norton 量表對比的研究。有研究[34]指出,Norton 量表缺少手術相關風險因素,其結果在手術環境中的應用價值不大,主要應用于非手術護理單元。

綜上所述,Braden、Waterlow 和Norton 三大量表主要應用于非手術護理單元,而Munro 量表彌補了以上三大量表用于手術患者壓力性損傷風險評估量表的不足,可應用于手術患者的壓力性損傷風險評估中。

3 壓力性損傷評估的展望

3.1 機器學習算法在壓力性損傷評估中的應用

機器學習算法[35]是人工智能領域重要的壓力性損傷評估方法,有助于護理人員提高壓力性損傷評估的準確性,從而避免護理人員主觀因素的影響,同時減輕臨床護理人員在壓力性損傷管理方面的工作負擔、提高壓力性損傷治愈率。而計算機學習算法主要運用于壓力性損傷創面的評估,主要包括測量和分析兩個方面。直尺、探針、鑷子等為傳統的壓力性損傷創面測量工具,通過工具對創面進行侵入性操作,只能粗略計算面積和深度,而機器學習算法則選用裝有紅外線攝像頭的平板電腦等移動設備進行測量,只需通過拍照對創面進行非侵入性操作,可以精細計算面積、深度和體積。對于壓力性損傷創面的分析,傳統方法依據經驗主觀評估,僅可識別創面組織類型,機器學習算法是依據數據客觀評估,可精確分析肉芽、腐肉和痂皮等組織各占創面的百分比。

綜上,在壓力性損傷測量和分析方面,機器學習算法與傳統方法相比,具有客觀測量、自動計算、實時評估、非侵入性操作等優點。機器學習算法在壓力性損傷管理和控制中已取得了一定的進展和成效。

3.2 風險預測模型在壓力性損傷評估中的應用

風險預測模型[36]是一種工具,以多病因為基礎,經過多因素分析,用來預測個體發生某種疾病或將要發生的絕對概率,幫助醫務人員對壓力性損傷發生的風險進行準確的預測,從而及時采取有效的預防措施。壓力性損傷風險預測模型主要包括列線圖模型、分類回歸樹模型等,列線圖模型近年來被用來預測個體壓力性損傷的發生風險,而回歸樹模型是篩查危險因素的主要方法[37]。

4 小 結

壓力性損傷發生率是重要的手術室護理質量敏感指標[38],而手術室是手術患者壓力性損傷管理的中間環節,術中壓力性損傷管理需病房護士、手術室護士、手術醫生、麻醉醫生等多部門共同協作,進行動態連續的評估從而進行規范化預防護理,嚴格控制壓力性損傷發生率。Munro 量表是專為手術患者設計的壓力性損傷評估量表,在國外已廣泛應用于手術患者,但目前尚未在國內廣泛推廣使用。國外現有的研究主要運用于骨科、普外科、神經外科及心胸外科等手術患者。建議手術室護理人員可針對Munro 量表的不足之處,經過專業翻譯、回譯、文化調適后進行信效度檢驗,不斷進行修改和完善。同時,手術室護理人員也可以根據我國人群特點通過大樣本、多中心研究探索手術患者壓力性損傷發生的主要危險因素,并以此為依據編制適合我國手術室壓力性損傷風險評估量表。此外,計算機學習算法及風險預測模型在壓力性損傷中的應用,尚未在我國手術室全面開展,是未來的發展方向。