超聲技術聯合其他檢測手段診斷甲狀腺結節的研究進展

余璐璐(綜述)， 劉麗萍(審校)

近年來，甲狀腺結節的檢出率呈明顯升高趨勢。據報道有20%～76%的人群可在超聲檢查中發現甲狀腺結節，然而惡性結節僅占5%～15%[1]，故尋找一個便捷可靠的方法以鑒別結節的良惡性是研究的重點。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology,US-FNAC)是甲狀腺結節術前鑒別良惡性準確、可靠的方法。由于受穿刺過程中細胞學診斷的局限性等因素影響，20%～30%的結節無法得到明確的診斷結果。近年來，國內外文獻報道US-FNAC聯合其他檢測手段可進一步提高診斷效率，本文擬對US-FNAC及其聯合其他檢測手段的應用進展進行綜述。

1 US-FNAC診斷的研究進展

目前，US-FNAC是評估甲狀腺結節非常有價值的診斷方法，被美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)、美國臨床內分泌醫師學會(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)等機構所制定的指南推薦，已成為術前鑒別甲狀腺結節良惡性的“金標準”[2-3]。

1.1US-FNAC的適應證 US-FNAC的適應證在各國及不同協會的指南中均有提及，但各指南制定的適應證不盡相同。2015年ATA指南[2]推薦直徑≥10 mm的超聲惡性風險分層為中度、高度的結節行細針穿刺(fine-needle aspiration,FNA)；對低度、極低度惡性風險的結節行FNAC的最小直徑分別為15 mm、20 mm；直徑<10 mm的超聲可疑結節，無甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結建議行密切的超聲隨訪；當患者臨床表現高度懷疑為甲狀腺癌，可適當減小決定穿刺結節的直徑大小。由于超聲儀器分辨率的提高及高頻超聲對甲狀腺的普遍應用，<10 mm甚至是<5 mm的甲狀腺結節明顯增多，且這類結節的形態、邊界、內部回聲、是否有鈣化都清晰可見，對于這一部分結節，文獻[4]報道US-FNAC仍然是可靠的診斷方法。

1.2US-FNAC的應用價值和局限性 Dong等[5]回顧性分析了1 745例甲狀腺結節US-FNAC細胞學結果及組織病理報告，診斷靈敏度為95.3%，特異度為83.6%，陽性預測值為98.6%，診斷準確率為94.4%。黃萬澤等[6]總結了1 601例甲狀腺結節的FNA結果，發現US-FNAC的靈敏度為98.0%，特異度為73.2%，陽性預測值為97.4%，陰性預測值為78.2%，診斷準確率為95.8%。US-FNAC的局限性主要包括得到不確定的細胞學結果和較高的假陰性率。得到不確定的細胞學結果的原因主要有：(1)穿刺出血，標本中紅細胞成分較多，覆蓋濾泡細胞；(2)結節過大或過小，囊性成分干擾，穿刺目標不好確定，標本內細胞數量少；(3)結節內鈣化較大較硬，影響穿刺效果；(4)穿刺者經驗不足等。造成較高的假陰性率除了以上原因，還受到細胞學診斷特點的限制。

1.3US-FNAC的細胞病理學診斷的應用 對于US-FNAC的細胞病理結果，不同國家地區使用的診斷標準不統一，其中甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology,TBSRTC)是最為廣泛使用的甲狀腺細胞病理學診斷分類依據。新版的TBSRTC仍然將甲狀腺細胞病理學結果分為6個類別，但對各診斷分類的惡性風險重新做了評估，各診斷分類的臨床處理規范也有所調整，主要影響Bethesda Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類。一篇Meta分析[7]報道，新版TBSRTC的診斷靈敏度、特異度和診斷準確率分別為97.0%、50.7%和68.8%，陽性預測值和陰性預測值分別為55.9%和96.3%，假陰性率和假陽性率分別為3.0%和0.5%。

2 US-FNAC聯合基因檢測診斷的研究進展

2.1甲狀腺結節相關基因檢測的研究現狀 隨著甲狀腺腫瘤研究在基因、蛋白、RNA等微觀水平上不斷深入，有研究報道有關致癌基因突變與染色體重排的檢測，可以幫助診斷61%～75%具有不確定細胞學診斷結果的甲狀腺結節[8]。目前與甲狀腺惡性腫瘤有關的基因檢測較多，其中研究較多的主要為BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排和PAX8/PPARγ重排，這些基因改變在超過70%的乳頭狀癌和濾泡狀癌中被發現[9]，具有重要的診斷價值。BRAF突變是乳頭狀癌中最常見的遺傳改變，是乳頭狀癌及相關腫瘤類型的一種有相當特異性的標志物，除此之外，BRAF突變還是乳頭狀癌可靠的預后標志物，與腫瘤的侵襲性密切相關，包括甲狀腺外擴張，TNM分期以及淋巴結轉移或遠處轉移[10]。RAS突變是第二大常見的突變類型，在濾泡癌中最常見，與較低的淋巴結轉移率相關，但與腫瘤遠處轉移特別是骨轉移有明顯相關性[11]。在約20%的乳頭狀癌中可發現RET/PTC重排，但是在不同的研究中其發生率差異很大[9]。在已知的11種類型中，RET/PTC1是最常見的，占60%～70%。研究[12]發現RET/PTC1重排陽性的腫瘤進展為低分化癌和間變性癌的可能性非常低；RET/PTC3占20%～30%，攜帶此基因的腫瘤可能更傾向于去分化和更具侵襲性；RET/PTC2和其他的重排類型少于5%。在30%～40%的常規型濾泡性癌中可發現PAX8/PPARγ重排，帶有PAX8/PPARγ重排的腫瘤體積一般較小，但容易出現血管侵犯，在提示是否有血管或包膜的侵犯方面有重要意義[9]。

2.2US-FNAC聯合基因檢測的應用進展 大多數研究都探索了US-FNAC聯合BRAF突變的診斷作用。謝軼峰等[13]分析了92例甲狀腺結節患者的FNA檢查與BRAF突變檢測的結果，發現聯合檢測的診斷準確率為93.83%，靈敏度為92.39%，較二者單獨診斷時顯著提升(均P<0.05)。研究[14-15]證明了聯合檢測能顯著提高診斷的靈敏度和準確率。Nikiforova等[11]搜集了2 766例FNA樣本的BRAF基因檢測結果，581個結節BRAF突變為陽性，其中有580例最終診斷為乳頭狀癌，15%～39%的BRAF陽性的甲狀腺結節其細胞病理學結果為無法診斷或不確定，表明BRAF突變的檢測有助于細胞學檢查結果不確定的結節明確診斷。研究[9]發現RAS突變陽性提示結節為惡性的可能性為87.5%，還對FNA樣本測試了一組由BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8/PPARg組成的突變，發現可將細胞學診斷的假陰性率從2.1%降低到0.9%，認為檢測一組突變比測試單個突變更有價值。但加重了患者的經濟負擔，因此，需要進一步的研究來確定標準，充分發揮分子檢測的作用。

3 US-FNAC聯合超聲造影診斷的研究進展

超聲造影是在常規超聲檢查的基礎上，通過靜脈注射超聲造影劑來增強人體的血流背向散射信號，實時動態地觀察組織的微血管灌注信息，被稱為超聲發展史上的第三次革命[16]。

3.1超聲造影的診斷價值及研究現狀 Argalia等[17]首次用時間強度曲線對甲狀腺結節進行了造影分析，發現超聲造影可明顯提高腫塊內部及周邊血流信號的檢出能力，診斷靈敏度達到88%，特異度達到93%。但多數研究以甲狀腺結節血流灌注分布類型和血流灌注時間作為診斷惡性甲狀腺結節的標準。研究[18]發現惡性結節增強多晚于周圍的腺體，廓清早于周圍的腺體，結節多呈不均勻低增強模式，良性結節多表現為環狀增強或均勻等高增強。有學者發現甲狀腺惡性結節造影增強模式與結節大小相關，而非病理類型相關。Bartolotta等[19]認為<1 cm的結節造影后主要是乏血供表現，1～2 cm大小的結節造影后有少量點狀強化，>2 cm者表現為彌漫性強化。研究發現<2 cm的甲狀腺癌多表現為低增強，>2 cm的惡性結節多表現為高增強。一項關于甲狀腺微小乳頭狀癌的研究[20]發現病灶增強模式多呈環狀不規則增強。隨著超聲造影在甲狀腺結節鑒別診斷中的應用越來越廣泛，較多研究證實其在甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷中具有較高的靈敏度和特異度，可作為常規超聲診斷的補充手段。但是超聲造影也存在一定的局限性，比如當結節較小時，超聲造影結果受部分容積效應等影響較大。還有研究發現良惡性結節的超聲造影圖像存在一定的重疊性，主要表現在慢性炎癥病灶及結節性甲狀腺腫等，與惡性病灶進行鑒別較為困難。此外，不同的研究在評估甲狀腺結節良惡性時使用的標準不一致，導致這些研究的結果出入較大，有時甚至是互相矛盾。

3.2US-FNAC聯合超聲造影的應用進展 較多研究提出將超聲造影與US-FNAC聯合使用可以發揮兩種方法的各自優點，使診斷的靈敏度和準確率提高。侯瑩[21]聯合應用超聲造影和US-FNAC，診斷特異度、準確率、陽性預測值分別為98.65%、95.24%、87.50%，均高于單獨檢查，認為US-FNAC可彌補超聲造影靈敏度的不足，將兩種方法特異度較高的優點加以結合，提高靈敏度，降低假陰性率。嚴佳梅等[22]研究表明對于<1 cm的甲狀腺結節，超聲造影能彌補FNA的不足，明顯提高FNA對甲狀腺結節診斷的靈敏度及準確率，對于>1 cm組的甲狀腺結節，聯合診斷未明顯提高診斷準確率、靈敏度及特異度。而孫永清等[23]認為對于最大徑>10 mm的甲狀腺結節，超聲造影與US-FNAC的靈敏度無差異(P=0.301)，但二者聯合的靈敏度更高(P=0.004)；對于5 mm<最大徑≤10 mm的結節，US-FNAC的靈敏度高于超聲造影，二者聯合的靈敏度更高(P<0.05)。樊金芳等[24]發現在造影模式下進行引導穿刺，以低增強作為惡性結節的定性診斷標準，觀察目標結節內低增強區域，對照進行穿刺活檢，能有效提高穿刺的成功率。

4 US-FNAC聯合彈性成像的研究進展

超聲彈性成像是近20多年來發展起來的一種新型的非侵入式超聲診斷技術，提供組織內部軟硬度的信息，而組織的硬度與病理結構密切相關[25]。超聲彈性技術主要包括瞬時剪切波彈性成像技術、實時組織彈性成像技術、聲輻射力脈沖成像技術和實時剪切波彈性成像技術，應用于甲狀腺研究的多為后三者。

4.1彈性成像的診斷價值 超聲彈性成像已被證明應用于甲狀腺結節良惡性診斷的可行性。實時組織彈性成像技術又稱為靜態彈性成像，評價標準多應用彈性評分如Bartolotta等[19]提出的5分法，認為結節的彈性評分≥4分高度懷疑為惡性，≤3分考慮為良性，此外還通過應變率比值評估組織相對硬度，超聲彈性面積比值反映結節周圍組織受浸潤的情況。聲輻射力脈沖成像技術能定性和定量反映組織硬度特征，但目前對甲狀腺組織的研究較少，通過計算剪切波速度評估組織彈性，且不受操作者施壓方式、強度的影響。實時剪切波彈性成像技術通過計算楊氏模量值反映組織硬度，可直接量化并客觀顯示結節內部成分的硬度。Slapa等[26]研究表明，實時剪切波彈性成像技術鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的準確性較實時組織彈性成像技術更高。但也有學者[27]發現良惡性結節之間的楊氏模量值有重疊現象，結節位置、深度、內部囊性成分較多、鈣化等也會對彈性指標產生影響。

4.2US-FNAC聯合彈性成像的應用進展 胡中倩等[28]發現對于直徑為5～10 mm的甲狀腺結節，彈性成像聯合FNA的診斷靈敏度為92.1%，特異度為100.0%，準確率為93.5%，陽性預測值為100.0%，陰性預測值為73.6%，明顯高于US-FNAC單獨診斷，差異有統計學意義(Kappa=0.703，P=0.002)，對于直徑為11～30 mm的甲狀腺結節，聯合應用對提高診斷準確率不明顯(Kappa=0.816，P=0.500)。Cappelli等[29]對于US-FNAC不能確定其良惡性的結節進行彈性成像評估，診斷靈敏度為80.0%，特異度為93.7%，陽性預測值為57.1%，陰性預測值為97.8%，診斷準確率為92.4%。余珊珊等[30]在彈性成像技術指導下進行了39例結節FNAC，診斷準確率為97.44%，與US-FNAC組比較，差異有統計學意義(P=0.035)。超聲造影不僅可以有效區分甲狀腺結節的良惡性，而且可以辨別甲狀腺惡性腫瘤中部分沒有惡變的組織，將其用于穿刺的實時引導，可以精確地穿刺到硬度最高的區域，避開良性組織，以此提高穿刺準確率。

5 結語

綜上所述，US-FNAC是評估甲狀腺結節良惡性可靠、準確的方法，具有較高的靈敏度和特異度，避免了不必要的甲狀腺切除術，減輕了患者的心理壓力。隨著超聲新技術和基因檢測的不斷發展，聯合新技術和基因檢測將使甲狀腺結節術前良惡性診斷朝著更加精準化的方向發展。