數字化外科導板聯合導板鎖預成臨時修復體在種植即刻修復中的應用

趙佳明，闞平平，曲 哲，劉光源

(大連市口腔醫院 種植科，遼寧 大連116021)

20世紀末Brunski[1]提出的“微動”理論為即刻修復提供了理論依據。不論是牙列缺損患者，還是牙列缺失患者，種植即刻修復技術具有可縮短空牙期，提高患者滿意度，獲得良好修復效果等優勢[2-4]。隨著數字化技術的不斷滲入，種植術前完成臨時修復體的設計與加工成為可能[5-6]。本研究旨在探討利用數字化外科導板聯合導板鎖、在術前預先完成臨時修復體的制作，術后即刻戴入的應用效果評價及精準度分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集大連市口腔醫院自2016年12月至2019年2月需種植即刻修復的6例患者的臨床資料。其中男性5例，女性1例，平均年齡49.2歲。牙列缺損3例，牙列缺失3例。具體見表1。術前對患者進行詳細的檢查，制定治療方案。納入標準：種植區骨量較好，骨質為Ⅱ～Ⅲ類。種植體植入扭矩≥35 N*cm。種植體植入同期不需要行上頜竇底提升術、外置法植骨術等骨增量技術。咬合關系基本正常。無明顯夜磨牙或緊咬牙，每日吸煙量<10支。

1.2 數字化外科導板的設計與制作

1.2.1 利用“掃描數據”與“CBCT數據”設計數字化外科導板：對于牙列缺損患者，術前制取印模，制作診斷蠟型，利用NobelProcera 2G掃描倉進行模型掃描(無活動義齒患者)或對患者進行兩次口內掃描(有活動義齒患者)，獲取修復體以及牙槽嵴黏膜的信息。將CT數據以及掃描數據導入NobelClinician軟件中，經SmartFusion(智能融合)功能，同時顯現出臨時修復體、頜骨以及黏膜信息。依據修復體的位置，利用可用骨量設計最佳的種植體三維位置(圖1、2)。

表1 6例患者的基本信息

A1：石膏模型；A2：診斷蠟型復位至模型；B：經掃描石膏模型獲取的牙齒以及黏膜信息；C：SmartFusion(智能融合)；D1：設計矢狀面；D2：設計橫斷面；D3：設計冠狀面圖1 模型掃描數據與CT數據擬合配準后進行導板設計Fig.1 Matching plaster model data/CT data for designing

A1：不佩戴活動義齒獲取的口內掃描數據；A2：佩戴活動義齒獲取的口內掃描數據；B：SmartFusion(智能融合)；C1：矢狀面；C2：橫斷面；C3：冠狀面圖2 口內掃描數據與CT數據結合進行導板設計Fig.2 Matching oral scanning data/CT data for designing

1.2.2 利用“CBCT雙掃描技術”設計數字化外科導板：對于牙列缺失的患者，利用患者的活動義齒標記阻射線點制作放射導板。CBCT雙掃描數據導入NobelClinician軟件中，同樣以修復為導向設計植體位置(圖3)。

A：放射導板；B1：戴放射導板進行CBCT拍攝；B2：單獨的放射導板進行CBCT掃描；C：骨、活動義齒匹配擬合；D1～D2：導板設計圖3 CBCT雙掃描技術進行導板設計Fig.3 CBCT dual scanning technique for designing

1.3 預成臨時修復體

1.3.1 牙列缺損患者：缺損(單顆、多顆缺失)患者，術前制取印模，灌注石膏模型，在預種植的牙位去除石膏，導板鎖GCP(模式圖見圖4)與種植體替代體相連，借助導板復位至石膏模型，預先轉移種植體三維位置，將替代體周圍的空隙用零膨脹石膏填滿，翻模完成后制作臨時修復體(圖5)。

圖4 導板鎖模式圖Fig.4 Pattern diagram of guided cylinder with pin

A：分割石膏；B：導板聯合導板鎖預先轉移種植體三維位置；C：翻模完成；D：制作預成臨時修復體圖5 牙列缺損患者導板聯合導板鎖預成臨時修復體的制作過程Fig.5 Fabrication process of prefabricated temporary prosthesis in patients with dentition defect

1.3.2 牙列缺失患者：對于牙列缺失患者，外科導板生成后，導板聯合導板鎖GCP與種植體替代體相連，注入人工牙齦，灌注石膏模型，通過口內咬合記錄，機械面弓轉移頜位關系，上機械全可調頜架，掃描石膏模型，CAD/CAM切削PMMA臨時修復體并預留臨時基臺穿出孔道。見圖6。

A：導板聯合導板鎖與替代體連接；B：注入人工牙齦；C：灌注石膏模型；D：面弓轉移舊義齒頜位關系；E：舊義齒上上全可調頜架；F：翻制模型上全可調頜架；G：安裝復合基臺以及臨時基臺；H：掃描倉掃描；I：切削PMMA的臨時修復體并預留臨時基臺穿出孔道圖6 牙列缺失患者導板聯合導板鎖預成臨時修復體的制作過程Fig.6 Fabrication process of prefabricated temporary prosthesis in patients with dentition loss

1.4 種植手術

種植患者術前驗血等常規檢查，使用0.12%的復方氯己定漱口液含漱3次。采用無痛麻醉機(STA)局麻。使用Nobel種植體及其配套器械(NobelBiocare公司，瑞典)。固定導板，環切牙齦，壓板逐級備洞，植入種植體(見圖7、圖8)。

1.5 即刻修復

1.5.1 牙列缺損患者的即刻修復：種植手術當天，經臨床簡單調改，順利戴入臨時修復體，確保臨時修復體無早接觸點，無干擾點，拍攝根尖片確認臨時修復體基臺就位情況(見圖9)。

1.5.2 牙列缺失患者的即刻修復：種植手術當天，利用Pick-up技術將臨時基臺與臨時修復體進行連接，技工室進一步調改。確保臨時修復體在患者口內被動就位良好，調整咬合，拍攝曲面斷層片確認臨時修復體基臺就位情況(圖10)。

1.6 觀察指標及檢測方法

1.6.1 偏差分析：即刻修復當天，再次對患者進行CBCT拍攝，對比術前軟件設計與實際種植體植入位置的偏差。此外，針對目前3例已完成永久修復的患者(病例1、2、4)，利用工程逆向軟件分析并量化術前設計與實際植入植體的三維偏差。

1.6.2 臨時修復體就位情況：臨時修復體戴入后，拍片檢查臨時基臺就位情況。

A：固定導板；B：環切牙齦；C：逐級備洞后植入植體圖7 病例2牙列缺損種植手術Fig.7 Implant surgery of No. 2 patient with dentition defection

A：固定導板；B：環切牙齦；C：去除牙齦；D：植入植體；E：硅橡膠導板驗證患者右側植入方向；F：硅橡膠導板驗證患者左側植入方向圖8 病例5牙列缺失種植手術Fig.8 Implant surgery of No.5 patient with dentition loss

A：臨時修復體戴入口內；B：局部觀；C：根尖片圖9 病例2牙列缺損患者臨時修復體戴入口內Fig.9 Intraoral view of temporary prosthesis of No.2 patient with dentition defection

1.6.3 患者滿意度調查：即刻修復當天，患者根據以下5項問卷進行評分，每項2分，其中0分為不滿意，1分為基本滿意，2分為非常滿意。統計5項總得分，統計結果分為0～10分，三個等級：0～3分為不滿意，4～6分為基本滿意，7～10分為非常滿意。評分項目包括：(1)時間：患者對整個治療過程時間的印象。(2)疼痛評價：采用視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)。(3)修復體評價：對于修復體的總體滿意度。(4)軟組織評價：對于種植體周圍軟組織的總體滿意度。(5)美觀評價：微笑時滿意度。

2 結 果

2.1 偏差分析

即刻修復當天，患者拍攝CBCT，將患者種植術前虛擬軟件中各個植入位點與種植術后CBCT中各個植入位點進行比較(病例2、5)，通過整體對比發現，實際種植位點與術前設計位點方向、角度等基本一致(圖11)。

對于制取永久印模，完成永久修復的3例患者(病例1、2、4)，將患者術后石膏模型與術前導板聯合導板鎖翻制的石膏模型進行掃描，將掃描后的STL數據導入逆向工程軟件中，在3D視圖下分析整體偏差以及2D視圖下分析種植植入前后點對點的線性偏差(圖12)，并記錄完成永久修復3例患者各個植入位點在唇頰、近遠中以及垂直方向的偏差，結果見表2。

圖10 病例5牙列缺失患者臨時修復體戴入口內Fig.10 Intraoral view of temporary prosthesis of No.5 patient with dentition loss

圖11 各個植入位點術前虛擬設計與術后實際植入位點影像學對比Fig.11 Comparison of preoperative design and post-operative implantation sites

2.2 修復體就位情況

牙列缺損：單牙缺失患者，臨時修復體經簡單調改后可快速順利就位，多顆連續缺失患者時，需經臨床反復調改才能就位。拍片后確認臨時基臺完全就位。

牙列缺失：牙列缺失患者，臨時修復體被動就位良好，拍攝曲面斷層確認臨時基臺就位。

2.3 患者滿意度調查

患者根據自身感受，對種植即刻修復當天的就診情況進行綜合評分。其中，1例患者對于修復體形態以及微笑時滿意度評分為0分，統計5項總得分為6分，表示基本滿意，占16.7%；5例患者評分10分，表示非常滿意，占83.3%。

圖12 利用工程逆向軟件分析術前設計與實際植入植體位置的3D及2D偏差Fig.12 Objective analysis of the three-dimensional deviation between the preoperative design and the actual implant in case one

表2 3例患者2D視圖測量結果

3 討 論

3.1 數字化外科導板聯合導板鎖的應用

隨著數字化技術的不斷發展，人們對于種植牙的要求從簡單的恢復咀嚼功能，向美觀、微創等目標轉移。外科導板使得以修復為導向的種植設計理念精確地轉換為實物，已經得到了較為廣泛的應用[6-8]。外科導板使得按照術前設計的角度、深度、方向，精確植入植體，微創，減小患者痛苦[9-13]。牙列缺損患者在設計導板的同時可預先在<25°的情況下，以修復為導向預先設計最終ASC基臺的螺絲穿出點的位置，從而可預估是否最終實現螺絲固位[14]。導板的誤差包含了從術前虛擬設計至實際應用外科導板的所有誤差[15]。主要包括三個部分：檢查準備部分，計劃部分，手術實施部分[16]。檢查部分的誤差因素：印模的制取，石膏模型的灌注，活動義齒以及放射導板的制作等。計劃部分的誤差因素：閾值的提取[17]，數據擬合的誤差，導板加工制作過程中的誤差等。手術實施部分的誤差因素：咬合記錄，導板的穩定性，患者的開口度等，應用全程數字化導板時每用一鉆，拿下導板后確認鉆孔方向，術中在盡量減小誤差的同時要注意冷卻水問題[18-19]。

本研究中6例患者通過影像學檢查將術前設計與實際植入位置進行簡單對比，整體對比結果顯示，實際種植位點與術前設計位點方向、角度等基本一致。利用逆向工程軟件對3例完成永久修復的患者在不同截面進行較為客觀、量化的分析導板應用過程中的誤差。通過3D視圖虛擬驗證實際偏差方向，在3D擬合后截取不同截面，利用2D視圖量化實際植入位置與設計位置的偏差值，統計3例患者共20個牙位，頰舌向平均偏差值<0.3 mm，近遠中偏差值<0.2 mm，深度偏差值<0.3 mm。以上測量數據與Assche等[20]研究發現較一致：應用數字化外科導板時，平均誤差為0.99～1.24 mm，垂直向平均偏差為0.46 mm(-2.33～4.2 mm)。本研究在獲得種植數字化外科導板后，盡快進行種植手術。種植手術實施過程中術前給患者制取咬合記錄，確定導板穩定，鉆孔過程中大量冷卻水，同時每一鉆都取下確認植入方向；對于牙列缺失患者，術前翻制石膏模型后，利用持釘器制作硅橡膠導板，以便術中調整植入方向，從而使術后實際植入位點與術前設計盡量保持一致，減少偏差。

3.2 預成臨時修復體技術

傳統的即刻修復需術后取模，存在牽拉創口，縫線脫落、感染等可能，同時需要技工室繁瑣的步驟。預成臨時修復體技術術前即可獲得臨時修復體，術后即刻戴牙，實現了真正意義上的即刻修復。對于即刻修復存在的諸多優勢，極大的吸引了想要種植治療的患者。對于導板鎖聯合導板翻制模型預成臨時修復體，牙列缺損患者術前直接在石膏模型上制作出臨時修復體；牙列缺失患者翻模完成后，機械面弓轉移頜位關系，上機械全可調頜架，掃描儀錄入舊義齒信息、機械牙合架信息等，再利用CAD/CAM技術預先設計制作臨時修復體。對于唇側豐滿度較好的患者，可以參考舊義齒牙列的信息設計制作無唇托的預成臨時修復體，同時在設計軟件將虛擬頜架參數值調整為平均值，對錄入的舊義齒信息進行調整，重新設計制作出新的PMMA修復體，提高臨床醫技工作效率[21]。

對于牙列缺損的患者，預成臨時修復體經調改之后能夠順利就位；對于牙列缺失的患者，即刻修復當天仍需采用Pick-up技術將臨時基臺與臨時修復體連接，預留孔道的大小影響修復體的強度，預留孔道越大，修復體強度也就越低。

本研究中所有患者即刻修復當天均可順利戴入臨時修復體。拍攝根尖片以及曲面斷層顯示基臺就位。1例患者對于修復體形態以及微笑時滿意度評價欠佳，對于即刻修復當天滿意度評分為6分，表示基本滿意，其余5例患者對于即刻修復當天滿意度評分為10分，表示非常滿意。

影響預成修復體快速就位的因素主要包括：導板設計與制作過程中的誤差；翻制石膏模型的誤差；在手術過程中的誤差，如：去除的骨組織的量難以精確把控，可能會形成骨阻擋妨礙臨時修復體就位，持釘器引導植體植入時，持釘器與導板套管之間存在間隙等。本研究翻制石膏模型時盡量采取零膨脹石膏，以便減少模型帶來的偏差。種植體植入后利用去骨鉆去除種植體周圍骨阻擋，便于臨時修復體準確就位。

總之，以修復為導向設計生成數字化外科導板的同時利用導板鎖預成臨時修復體技術用于種植術后即刻修復是可行的。利用導板鎖預成牙列缺損(單牙或多牙)臨時修復體時，因是一次完成修復體的制作，出現偏差時，臨床調改戴入時間較長。預成牙列缺失(無牙頜)臨時修復體時，因是采用Pick-up技術間接完成修復體的制作，具有一定的容錯性，即節省臨床醫生操作時間，又大大縮短了患者候診時間，提高了臨床效率。在牙列缺失病例中更值得推廣使用。