輸血病歷質量檢查對提高輸血病歷質量的作用分析

文/鮑祥艷，郭碧芬

輸血是一種重要的搶救和治療措施，將血液通過靜脈輸注給患者，對于重癥患者的搶救非常重要，可有效補充患者體內血量循環，維持機體血容量的平衡，防止發生缺氧性休克，及時挽救生命[1]。但是輸血存在一定的風險，如果輸血不當可導致溶血、急性心力衰竭、過敏等不良反應，進而發生醫療糾紛，因此，需要加強對輸血工作的質量控制，強化輸血病歷質量檢查，對輸血進行更加規范的管理，以提升輸血的安全性[2]。輸血病歷質量檢查的實施，對輸血治療知情同意書簽署、輸血治療知情同意書填寫、輸血前評估記錄、輸血病程記錄、輸血后療效評價、輸血護理記錄、病案首頁填寫等各個方面均進行檢查，可對輸血全程進行再檢查，提升質量控制效果[3]。本研究對輸血病歷質量檢查對提高輸血病歷質量的作用進行分析，內容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇安順市人民醫院2019年1月-2020年12月住院患者輸血病歷488例，其中2019年1-12月239例，男性122例，女性117例，年齡區間18～70歲，年齡平均為（44.13±5.56）歲；2020年1-12月249例，男性126例，女性123例，年齡18～71歲，平均為（44.76±5.63）歲。

1.2 方法

按照安順市人民醫院制定的《輸血病歷檢查量化評分表》和原衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）《臨床輸血技術規范》《病歷書寫基本規范（2010年版）》，隨機抽取488例輸血病歷，進行輸血病歷質量檢查，檢查內容主要為：輸血治療知情同意書簽署、輸血治療知情同意書填寫、輸血前評估記錄、輸血病程記錄、輸血后療效評價、輸血護理記錄、病案首頁填寫。

1.3 評價標準

（1）《輸血治療知情同意書》簽署：未簽署《輸血治療知情同意書》，此項不得分，為不合格病歷。（2）《輸血治療知情同意書》填寫：經治醫師應當規范填寫《輸血治療知情同意書》，錯項或漏項均為不合格。（3）輸血前評估記錄：經治醫師應嚴格掌握輸血適應證，輸血前應規范記錄輸血適應證，有輸血史的，應描述輸血次數、最后一次輸血時間、血液品種、有無輸血反應等，擇期手術備血應在術前小結記錄備血情況。任何一項錯誤均為不合格。（4）輸血病程記錄：常規用血：經治醫師記錄血液制品信息（包括血型、種類、劑量、單位）、輸血起始時間、輸血過程觀察記錄（生命體征、是否有輸血不良反應）。術中用血，麻醉醫師應填寫《手術用血評估與用血后療效評價表》，記錄本次輸血指征，密切觀察患者生命體征、不良反應等并綜合評估輸血效果。任何一項錯誤均為不合格。（5）輸血后療效評價：根據患者輸血后的綜合情況評估，評價本次輸血是否有效，后續是否還需輸血，要求輸血后24h內完成，最遲不超過48h。未評價、評價不當、超時為不合格。（6）輸血護理記錄：要記錄輸血開始與結束的時間、輸注的血液制品信息（血型、品種、劑量、血袋號）、輸血過程中各時間節點對患者的觀察（生命體征、輸血不良反應）。未記錄或記錄錯誤為不合格。（7）病案首頁填寫：輸血患者病案首頁應填寫患者血型、輸血品種、數量、次數，是否有輸血反應，未記錄或記錄錯誤為不合格。以上任何一環節不完整或者漏項則表示輸血病歷不合格。

1.4 統計學分析

本研究使用的統計學軟件為SPSS23.0，計數資料對比采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2020年輸血病歷中《輸血治療知情同意書》簽署率、《輸血治療知情同意書》填寫合格率、輸血前評估記錄合格率、輸血病程記錄合格率、輸血后療效評價合格率、輸血護理記錄合格率、病案首頁填寫合格率均高于2019年輸血病歷，P＜0.05。詳見表1。

表1 輸血病歷質量檢查主要檢查項目合格率[n（%）]

3 討論

輸血是一種非常重要的疾病治療和急救措施，可挽救患者生命，但是輸血過程中也會出現溶血、過敏等不良反應，情況嚴重可加重病情，因此需要制定更加規范的輸血措施，強化質量控制，提升輸血質量，保證輸血安全[5]。

臨床醫生要按照《醫療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）《臨床輸血技術規范》《病歷書寫基本規范（2010年版）》的要求書寫病歷，《臨床輸血申請單》必須規范填寫，申請醫師必須具有中級以上專業技術職務任職資格，同一患者一天申請備血量需嚴格按照層級審核，嚴格執行臨床用血審核制度，以確保用血安全和規范，做好充分的輸血準備工作，以更好地對輸血進行控制[6]；在輸血期間需嚴格按照規定簽署《輸血治療知情同意書》，簽署過程中需向患者講解一些具體流程和注意事項，同時經治醫師應當規范填寫《輸血治療知情同意書》，保證醫患雙方在《輸血治療知情同意書》上簽字（患者最好加蓋手?。?，可減少醫患糾紛，更好地降低不良事件發生率，提升輸血質量；全程記錄輸血全過程，包括常規用血、術中用血、手術安全,核查記錄等各個方面的內容，防止發生不良事件[7]；輸血結束之后則需要及時復查相關輸血指征，綜合評估輸血效果，要求輸血后24h內完成，最遲不超過48h，并對《手術用血評估與用血后療效評價表》《輸血不良反應回報卡》《交叉配血及輸血記錄單》等進行記錄，全面提升輸血病歷書寫的規范性[8]。

綜上可見，輸血病歷質量檢查可以顯著提升輸血病歷質量，降低不合格病歷發生率，實施效果較好，應該堅持對臨床輸血病歷進行輸血病歷質量檢查。