行急診冠脈造影的中青年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的臨床特點分析

陶謝鑫

(重慶醫科大學附屬第二醫院 心內科，重慶 400010)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。2001-2011年，我國STEMI患者住院率增加近4倍(男性患者從4.6/10 萬增長至18/10 萬；女性患者從1.9/10 萬增長至8/10 萬)[1]。隨著經濟的發展，生活水平的提高及生活壓力的增大，STEMI 呈年輕化趨勢。研究表明，45 歲以下患者約占全部STEMI 患者的11.6%[2]。本研究旨在分析行急診冠脈造影的中青年STEMI 患者的臨床特點，為此類人群的預防保健及診療提供一定的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年9 月在我院心內科住院并診斷為STEMI 且接受急診PCI 治療的患者259 例。根據年齡分為中青年組(＜60 歲，n=103)和老年組(≥60 歲，n=156)。中青年組的平均年齡為49.6±7.16 歲，老年組的平均年齡為72.85±8.00 歲。其中以典型胸痛起病的有221 例，不典型胸痛有7 例，乏力有1 例，腹痛有1 例，呼吸困難有8 例，心悸有3 例，心臟驟停有4 例，胸悶有4 例，暈厥有9 例。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料

記錄所有患者性別、年齡、發病時間、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥。

1.2.2 患者預后及并發癥

記錄患者入院時心功能分級、收縮壓、心率、血肌酐、心肌酶、心電圖，計算全球急性冠狀動脈事件注冊評分(global registry of acute coronary events，GRACE)，以及住院期間發生的嚴重并發癥(包括惡性心律失常、心源性休克、心臟驟停、急性心力衰竭、心室壁瘤等)。

1.2.3 實驗室檢查指標

記錄所有患者入院時N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細胞計數(WBC)、血鉀、血鎂、尿酸及入院后24 小時內的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。

1.2.4 冠狀動脈病變特點

依據美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)病變分類系統記錄所有患者冠狀動脈病變支數，記錄冠脈TIMI 血流、支架植入個數。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用例數(%)記錄，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

中青年組患者男性、病時間、吸煙、高脂血癥所占比例高于老年組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者高血壓、糖尿病比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者入院時的預后及住院期間并發癥比較

中青年組的GRACE 評分及住院期間死亡的高危級別、嚴重并發癥、心源性休克、死亡所占比例低于老年組，住院期間死亡的低危級別所占比例高于老年組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者住院期間死亡的中危級別比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者的預后和并發癥

2.3 兩組患者實驗室指標比較

中青年組患者NT-proBNP 低于老年組，TC、TG 高于老年組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者WBC、血鉀、血鎂、尿酸、LDL-C 比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者實驗室指標比較()

表3 兩組患者實驗室指標比較()

2.4 兩組患者冠狀動脈病變特點比較

中青年組單支病變所占比例高于老年組，三支病變所占比例低于老年組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的兩支病變、血栓所占比例及植入支架的個數比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表4)。

表4 兩組患者冠狀動脈病變特點

3 結論

STEMI 是冠心病中的危重癥，致殘、致死率高，隨著病情變化可出現心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及機械并發癥，甚至猝死，所以及時診斷及開通閉塞的血管尤為重要。近年來，隨著生活水平的提高及生活壓力的增加，STEMI 有年輕化趨勢，為家庭帶來沉重負擔和經濟損失，因此分析中青年STEMI 患者的臨床特點及預后有重要作用。

本研究顯示，中青年組中男性明顯多于女性患者，男性所占比例高于老年組，分析原因可能有：(1)雌激素對冠狀動脈內皮的保護作用；(2)男性多有吸煙、高脂飲食、熬夜等不良生活方式。初慧中[3]研究表明，男性與女性心肌梗死患者在數量及年齡方面存在差異，且男性患者各個年齡段均高于女性患者，而女性在絕經后的發病率增加，本研究結果與其一致。吸煙會引起交感神經興奮，引發血壓、心率升高和血管痙攣，可能加速冠狀動脈斑塊進展，促進血管內皮損傷及血栓形成，進而增加冠心病的風險。普通人群的吸煙率為22.0%，而急性STEMI 患者群體的吸煙率則為47.3%，并且吸煙對年輕人(＜50 歲)的危害最大[4]。本研究結果顯示，中青年組患者吸煙高于老年組，因此，對中青年人應針對性的開展健康教育，提高對冠心病的關注程度，通過戒煙、合理飲食、有氧運動等生活方式來降低心血管疾病的發生。陳國欽等[5]統計了216 例經胸痛中心救治患者的發病至首次醫療接觸的時間為(174.3±97.5)min，本次研究中有部分患者是其他醫院轉院而來，故就診的時間不是首次醫療接觸的時間，但按年齡進行分組，發現中青年患者就診的時間明顯縮短，反應了中青年人對胸痛疾病的認識度及重視程度要高，但時間對急性心肌梗死的患者來說，就是生命，故還有待進一步提高就診時間。

GRACE 評分是目前國內外使用最多的評價急性冠狀動脈綜合征患者預后的評分系統之一。王素玲等[6]對189 例AMI 患者PCI 術后隨訪6 個月發現，GRACE 評分≥140 分是AMI 患者PCI 術后發生主要心血管不良事件的獨立危險因素。本研究中，中青年組入院時GRACE 評分明顯低于老年組，且患者住院期間的嚴重并發癥、心源性休克及病死率的發生明顯低于老年組，提示中青年STEMI 患者住院期間心血管不良事件發生率低于老年患者，可能與以下因素有關：(1)青年患者合并其他慢性病少，機體抵抗力強，而老年患者機體功能老化，臟器功能儲備低下，容易發生惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡[7]；(2)冠狀動脈病變嚴重程度：中青年STEMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度低于老年患者，病變較為局限，這也是導致老年患者住院期間心血管不良事件發生率高于中青年患者的原因[8]。

動脈粥樣硬化斑塊破裂可導致急性心肌梗死的發生，而血脂異常在其中起著重要作用，有研究顯示，LDL-C 每降低1mmol/L 可使心血管不良事件的發生率減少20-25%[9]。2019 歐洲血脂異常管理指南對冠心病高危人群的血脂控制目標值為低于1.8mmol/L，極高危人群目標值低于1.4mmol/L。本研究結果顯示，中青年組患者TC、TG 高于老年組，且患有高脂血癥的比例高于老年組，提示中青年STEMI 患者的生活方式不健康，如高脂肪飲食、肥胖、吸煙、體力活動不足等，應加強對年輕患者的血脂管理及宣教，早發現、早干預、早治療、早預防。向晶等研究表明[10]，BNP 水平越高，患者年齡越大，左室舒張末內徑大、室間隔搏動幅度越小，心力衰竭比例越高，提示預后不良結局發生率隨之升高。本研究顯示，中青年組患者入院時NT-proBNP 低于老年人，考慮原因可能為老年群體年齡較高，存在的心臟病病史長，心臟儲備功能則會不足，當發生急性心肌梗死時，心肌收縮功能會下降，加上老年患者反應差、癥狀不典型、延誤治療，易出現心功能不全或心力衰竭加重。另，本研究顯示，中青年STEMI患者多為單支血管病變，老年人多為三支血管病變，提示老年AMI 患者冠脈病變較重，與既往研究一致[11]。

綜上所述，中青年AMI 患者與男性、吸煙、血脂異常等密切相關，多為單支血管病變，積極治療后，并發癥少，住院期間預后較好，臨床應有針對性地進行預防和治療。對未發生STEMI 的中青年患者，應囑其戒煙、控制體重、健康飲食，養成良好的生活習慣，對于已發生STEMI 的患者，做好心血管疾病的二級預防。