維持性血液透析患者肺部感染的臨床分析

陳肖蕾，余少斌，吳明亞

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是腎臟病終末期患者維持生命的重要治療方式之一。研究數據顯示，感染是導致血透患者死亡的第二大主要原因，而其中又以肺部感染為最常見[1-2]。在四川省人民醫院血透中心的統計數據中，肺部感染也是導致血透病人住院的主要疾病因素[3-4]。因此，有效降低肺部感染發生率對改善透析患者預后具有重大意義。筆者通過回顧性分析四川大學華西醫院血透中心因肺部感染住院的MHD患者的臨床資料，分析和總結血透相關性肺炎（hemodialysisassociated pneumonia，HDAP）的臨床特點和易感因素，為持續優化血透管理提供一定的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月～2019年12月在醫院行維持性血液透析治療的患者的臨床資料，將在此期間因肺部感染住院的患者數據與未發生住院事件的患者（此類患者病情穩定，可減少混雜因素影響）進行比較。本研究中肺部感染的診斷標準參照2016版中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南[5]。排除標準：（1）肺炎發生在住院72 h后；（2）出院10 d內再次入院；（3）在其他醫院住院超過48 h轉院的；（4）透析齡<3個月以及每周透析次數少于3次。

1.2 觀察指標 查找病歷獲取以下資料：（1）患者一般特征、基礎疾病、實驗室檢查報告、治療用藥等臨床信息。因醫院透析中心患者平均每3個月進行一次血透質量評估，故提取一段時間內的多次檢查結果取平均值進行統計。針對肺部感染患者，提取入院前1年內的實驗室檢查結果取平均值；對無住院事件患者，提取觀察期最后1年（即2019年）的實驗室檢查結果取平均值?；颊叩耐肝鳊g截止到2017年1月1日計算。（2）住院期間痰液病原學檢查結果。（3）記錄肺炎患者住院時長和轉歸情況（出院或死亡）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素Logist ic回歸模型分析肺部感染發生的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 在本研究觀察期內，資料完整的MHD患者共268例，其中128例患者發生162人次住院，未住院患者140例。48例患者因肺部感染發生53人次住院，占住院病因比例的32.7%。肺部感染患者中男性28例（58.3%），女性20例（41.7%）。與無住院事件組比較，肺部感染組平均年齡較大，合并糖尿病以及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的比例更高（P<0.05），而性別比例、透析齡、激素和免疫抑制劑使用比例、是否使用靜脈鐵劑比較無統計學差異（表1）。

2.2 實驗室檢查結果比較 兩組患者的透析充分性指標（spKt/V）、血紅蛋白、白細胞總數和淋巴細胞絕對值沒有明顯差異（P>0.05）；肺部感染組的血清白蛋白水平較對照組低，而C反應蛋白（CRP）升高（P<0.05）（表2）。

表1 MHD肺部感染組和無住院事件組基本情況比較[n(%)]

表2 MHD肺部感染組和無住院事件組實驗室檢查結果比較

2.3 MHD肺部感染患者微生物學分析 53人次肺部感染病例均采集痰液標本進行病原菌檢查，僅20人次獲得陽性結果（37.7%）。其中，細菌感染17例（85.7%），直菌感染3例（14.3%）。細菌感染中，以肺炎鏈球菌最常見，占35.3%，其次為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌（表3）。檢出1例多重耐藥的銅綠假單胞菌（5.6%）。直菌感染中2例為白色念珠菌，1例為煙曲霉菌。

表3 MHD肺部感染患者痰液細菌分布

表4 MHD肺部感染危險因素的Logistic回歸分析

2.4 MHD肺部感染患者的轉歸 53人次MHD肺部感染患者經過治療后，治愈51人次，死亡2例（3.77%）。平均住院天數為（10.85±5.09）d。

2.5 MHD患者肺部感染的危險因素分析 使用多因素Logistic回歸方程分析，相關的危險因素賦值如下：年齡（0：年齡<60歲，1：年齡>60歲）、血清白蛋白（0:白蛋白≥35 g/L,1:白蛋白<35 g/L）、COPD病史（0:無，1:有）、合并糖尿?。?:無，1:有）、CRP以連續變量納入模型。結果顯示，高齡、白蛋白水平偏低、高C反應蛋白和有COPD病史的MHD患者發生肺部感染的危險性增加，其中COPD病史（O R=25.111）和低白蛋白（OR=21.563）的風險系數最高（表4）。糖尿病沒有進入回歸方程，不能認為該因素可增加肺部感染的風險。

3 討論

感染是透析患者死亡的第二大病因，而肺部感染又占其中五分之一[6]。因此，積極防治肺部感染對于延長透析患者的壽命具有重要意義。因為高齡患者比例大、合并癥多、免疫力低下以及反復出入醫療機構等特點，MHD患者是肺部感染的易感人群。2005年，考慮到這部分人群的特殊性，美國胸科學會與感染病學會曾建議初始經驗性治療參照醫院獲得性感染[7]。但隨后國外的一些研究卻發現，血透相關性肺炎在病原菌譜、疾病嚴重程度等方面與普通社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）無明顯差異，故而對上述指南的建議提出了質疑[8]。目前，國內在這方面的研究還不夠深入，需要給予更多的關注，以掌握本國MHD肺部感染的臨床特點，從而為制定合理的防治方案提供依據。

本研究回顧性分析了近3年在醫院血透中心行MHD治療且發生了肺部感染的患者的臨床資料。通過與未發生住院事件的患者對比發現，年齡增大和有COPD病史的患者更易罹患肺部感染，這與既往的研究結論一致[9]。糖尿病人在感染組所占的比例更大，提示它可能是危險因素之一。既往的研究已顯示糖尿病引起的代謝紊亂會削弱自身免疫力，包括白細胞的粘附、趨化和吞噬作用以及抗氧化系統的殺菌能力等[10]。并且，合并糖尿病的血透患者更易因水鈉潴留而導致肺水腫，此時呼吸道局部的清潔能力下降，容易滋生病原菌。然而，本研究的分析沒能顯示出糖尿病增加了肺部感染的風險，推測可能與納入的病例數較少有關。因此，對于合并糖尿病的MHD患者仍需提高肺部感染的防護。目前，糖尿病腎病已逐漸成為找國ESRD的主要原發疾病，患者數量龐大，應引起臨床高度的重視。在藥物引起的肺部感染風險方面，有研究發現糖皮質激素和免疫抑制劑的應用是慢性腎臟病患者（chronic kidney disease,CKD）發生肺部感染的危險因素[11]。本研究結果顯示，在肺部感染組使用上述兩種藥物的患者比例并不高于對照組。出現這種差異的原因，可能是相比于透析前期的CKD患者，血透人群使用的藥物劑量通常較小，不足以明顯抑制機體的免疫功能。另外，靜脈鐵劑是血透患者常用的藥物，而游離鐵作為細菌生長繁殖的重要營養物質，可能增加感染的風險。因此，本研究特別關注了常規使用靜脈鐵劑與MHD肺部感染的相關性。統計學分析沒有得到陽性結果，這說明靜脈鐵劑并未顯著增加新發肺部感染的風險，只需要在已經感染的情況下避免使用。在實驗室檢查結果方面，感染組患者具有較低的白蛋白水平和更高的CRP值，這正是營養不良炎癥綜合征（malnutrition-inflammation complex syndrome,MICS）的特點。MICS是慢性腎衰竭患者常見的并發癥，與血液透析患者的生存質量和病死率密切相關[12]。在持續的炎癥狀態下，機體免疫力下降，對病原菌的殺傷和清除能力下降，感染風險增高。Ho等[13]的研究也發現MICS是腹透患者心血管疾病和感染事件的獨立預測因子。因此，積極糾正血透患者的蛋白營養不良、通過充分的透析來改善炎癥狀態等措施有利于增強患者的自身免疫力，降低感染的風險。

本研究結果顯示，MHD患者肺部感染的主要病原菌是肺炎鏈球菌，和普通人群的CAP一致。Kawasaki等[14]的一篇回顧性觀察研究發現，在69例HDAP患者的呼吸道分泌物培養結果中最常見的是金葡菌。筆者認為血透患者的肺部感染源主要還是受到當地的人口密度、病原菌的傳播途徑以及流行的病原菌譜的影響，不同國家和地區具有各自的特點。另外，盡管所有的肺部感染患者都被采集了痰液標本進行病原學檢查，但僅僅只有不到40%的病例得到了陽性結果。這與文獻報道的比例接近[15]。痰標本低檢出率的原因可能有：未能取到深部痰液、標本采集前已使用了抗生素、檢測方法對病原菌不敏感性或無法檢出，以及可能存在的非細菌性感染性肺炎（如病毒性肺炎）,而大多數情況下，并未常規進行病毒相關的檢查。據美國2015年的一篇研究報道，CAP中有27%的病例檢出病毒[16]。因此，依賴痰培養的結果來分析肺部感染的病原學特點是具有相當大的局限性，臨床醫生需要結合多方面的證據綜合判斷病情。本研究結果也未顯示出MHD患者有更高的發生多重耐藥菌感染的風險。此前韓國的一篇文獻也指出HDAP并非是多耐菌株出現的風險因子[17]。

綜上所述，本研究結果反應出MHD患者的肺部感染與普通CAP的臨床特點相似。年齡大、合并COPD、蛋白營養不良和炎癥狀態是血液透析患者發生肺部感染的危險因素。本研究的不足之處是單中心的回顧性研究，納入的病例數較少。今后還需要進一步開展樣本量更大、前瞻性的隨機對照研究來探討MHD肺部感染的風險因子和防治措施。