成人急性乙型肝炎基線HBsAg定量水平、動態變化及臨床意義

張雨婷 葉棟 李欣予 高嶺 潘孝本 陳公英

[摘要] 目的 探討成人急性乙肝血清基線HBsAg定量水平、動態變化及臨床意義。 方法 對89例AHB患者及101例CHB-AE患者的基線HBsAg定量、HBV-DNA載量、HBcAb-IgM及相關臨床資料進行回顧性分析。 結果 ①AHB患者基線log10 HBsAg定量為3.46（2.81，3.84）IU/mL;CHB-AE患者log10 HBsAg定量為3.61（3.12，4.13）IU/mL，AHB患者基線log10 HBsAg定量水平顯著低于CHB-AE患者，兩組差異有統計學意義（P<0.05）;AHB與CHB-AE患者基線log10 HBV-DNA水平分別為4.54（3.73，5.59）IU/mL及6.87（5.79，7.59）IU/mL;HBcAb-IgM水平分別為20.62（16.54，26.33）IU/mL及 0.24（0.13，0.48）IU/mL，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。②動態觀察HBsAg定量變化，完成1個月隨訪的AHB log10 HBsAg定量為0.50（-1.30，1.75）IU/mL，27.1%患者出現HBsAg轉陰;3個月隨訪后，89.0% AHB患者出現HBsAg轉陰;6個月隨訪后，所有患者均HBsAg轉陰。③基線1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL 時，診斷AHB的敏感度為74.0%;基線1/log10 HBV-DNA水平≥0.581 IU/mL時，診斷AHB的敏感度為84.7%;基線HBcAb-IgM水平≥0.925 mIU/mL時，診斷AHB的敏感度為98.6%。 結論 AHB患者血清基線log10 HBsAg為3.46（2.81，3.84）IU/mL，顯著低于CHB-AE患者;隨訪1個月時約1/4患者HBsAg陰轉;隨訪3個月時超過4/5患者HBsAg陰轉;隨訪6個月，全部患者HBsAg陰轉。低HBsAg定量、低HBV-DNA載量及高HBcAb-IgM水平有助于AHB、CHB-AE兩組患者的鑒別診斷。

[關鍵詞] 急性乙型肝炎;HBsAg定量水平;動態變化;臨床意義

[中圖分類號] R512.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0001-04

Baseline HBsAg quantitative level，dynamic changes and clinical significance of adult acute hepatitis B

ZHANG Yuting1? ?YE Dong1? ?LI Xinyu2? ?GAO Ling3? ?PAN Xiaoben2? ?CHEN Gongying1， 3

1.The Fourth School of Clinical Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310036， China; 3.Department of Infectious Diseases， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310015， China

[Abstract] Objective To explore the baseline serum HBsAg quantitative level， dynamic changes and clinical significance of adult acute hepatitis B. Methods The baseline HBsAg quantitative level， HBV-DNA load， HBcAb-IgM and related clinical data of 89 AHB patients and 101 CHB-AE patients were retrospectively analyzed. Results ①The baseline log10 HBsAg quantitative level in AHB patients was 3.46（2.81， 3.84） IU/mL; the log10 HBsAg quantitative level in CHB-AE patients was 3.61（3.12，4.13） IU/mL， and the baseline log10 HBsAg quantitative level in AHB patients was significantly lower than that of CHB-AE patients. There was a significant statistical difference between the two groups（P<0.05）; the baseline log10 HBV-DNA levels in AHB and CHB-AE patients were 4.54（3.73， 5.59）IU/mL and 6.87 （5.79， 7.59） IU/mL respectively; the HBcAb-IgM levels were 20.62 （16.54， 26.33） IU/mL and 0.24 （0.13，0.48）IU/mL， respectively， and there were significant statistical differences between the two groups（P<0.05）. ②The changes of HBsAg quantitative levels were dynamically observed. The AHB log10 HBsAg quantitative level at one-month follow-up visit was 0.50（-1.30， 1.75） IU/mL， with 27.1% of the patients showing HBsAg-negative; at three months of follow-up visit， 89.0% of AHB patients showed HBsAg-negative; at six months of follow-up visit，all patients turned HBsAg-negative.③When the baseline 1/log10 HBsAg level was≥0.204 IU/mL， the sensitivity of diagnosing AHB was 74%; when the baseline 1/log10 HBV-DNA level was ≥0.581 IU/mL，the sensitivity of diagnosing AHB was 84.7%; when the baseline HBcAb-IgM level was≥0.925 mIU/mL， the sensitivity of diagnosing AHB was 98.6%. Conclusion The baseline log10 HBsAg in AHB patients is 3.46 （2.81， 3.84）IU/mL， which is significantly lower than that in CHB-AE patients. About 1/4 of patients turn HBsAg-negative during the follow-up visit after one month.More than 4/5 patients turn HBsAg-negative during the follow-up visit for three months; during the follow-up visit after six months， all patients turn HBsAg-negative. Low HBsAg quantitative levels， low HBV-DNA load， and high HBcAb-IgM levels are helpful for the differential diagnosis of patients with AHB and CHB-AE.

[Key words] Acute hepatitis B; HBsAg quantitative level; Dynamic changes; Clinical significance

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是臨床上常見的傳染病之一，2015年，WHO曾估計全世界高達2.57億人感染HBV[1]。乙肝表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）在HBV病毒生命周期中的合成是復雜的，其過程通常發生在內質網中。進入肝細胞后，病毒離子脫去其蛋白質外殼，其基因組以穩定的全雙鏈共價閉合環狀HBV DNA（cccDNA）的形式進入細胞核，并作為病毒基因轉錄的模板。HBsAg由mRNA翻譯而來，其轉錄模板是活性cccDNA，反映感染肝細胞的數量，可作為評價感染細胞數量的替代標志物[2]。在臨床領域，HBsAg長期以來一直作為乙型肝炎病毒感染的定性診斷標志物。隨著近年來HBsAg定量成為一種簡單且可重復的工具，定量HBsAg在作為HBV感染自然史和抗HBV治療過程中的預測標志物具有一定的臨床意義。本研究探討急性乙型肝炎（Acute hepatitis B，AHB）患者發作期及隨訪過程中血清HBsAg的定量動態變化，并分析鑒別急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發作（Chronic hepatitis B-acute exacerbation，CHB-AE）兩組患者的影響因素及臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為杭州市第二人民醫院及杭州市西溪醫院2014年1月至2020年7月收治的成人AHB及CHB-AE患者（其中AHB患者89例，CHB-AE患者101例）共計190例?；颊呷朐汉缶Ｒ庍M行血常規、生物化學指標、病毒學指標等檢測，治療過程中89例AHB患者均未接受抗病毒治療;101例CHB-AE患者在住院期間經確診后初次接受抗HBV治療?；€指標值定義為入院1周內送檢血標本的檢測值。所有患者均進行血清HBsAg稀釋度定量測定，住院期間均接受護肝抗炎對癥治療。隨訪觀察時間為6個月。

1.2 診斷標準

急性乙肝診斷標準參考《中國肝病診療管理規范》白皮書（節選）[3]。標準為：①近期出現的、無其他原因可解釋的乏力、消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃染;②肝生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高;③HBsAg陽性;④有明確的證據表明6個月內曾檢測血清HBsAg陰性;⑤HBc-IgM陽性1∶1000以上（標準檢測試劑）;⑥肝組織學檢查符合急性病毒性肝炎改變;⑦恢復期血清HBsAg陰轉，抗HBs陽轉。同時符合①、③項或②、③項可診斷為“疑似病例”，確診病例為“疑似病例”+④或⑤或⑥或⑦項。

慢性乙型肝炎急性發作診斷標準定義為：在有癥狀性CHB-AE的第一次發作患者中，ALT突然升高到>5 ULN（正常上限）或基線ALT增加>3倍，以較高者為準[4]。

1.3 排除標準

①合并肝細胞癌或合并HIV、HAV、HCV、HEV感染者;②存在自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、藥物性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝衰竭、妊娠、精神病史、癲癇、酗酒和藥物成癮者;③HBV感染史小于6個月[5]者。

1.4 觀察指標

回顧性分組中的數據資料來自于杭州市第二人民醫院及杭州市西溪醫院感染科的住院和門診信息記錄，搜集的資料包括兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀、體征和發病后6個月每月的實驗室檢查。后者包括反映肝細胞損害的生化試驗，如血清總膽紅素（TBIl）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、甲基轉移酶（GGT），亮氨酸氨基肽酶（LAP）、乳酸脫氫酶（LDH）、膽堿酯酶（CHE）、總膽汁酸（TBA）、前白蛋白（PA）、腺苷脫氨酶（ADA），及HBV免疫標志物定量值。生化指標采用全自動生化分析儀（配套試劑購自日立7180日本日立公司）進行檢測;HBsAg定量采用德國雅培的乙型肝炎表面抗原定量檢測試劑盒（化學發光微粒子免疫檢測法）檢測，實現自動機載稀釋，線性范圍寬，獲得的檢測結果可靠;血清HBV-DNA檢測采用實時熒光定量PCR探針法，ABStepOnePlus型核酸擴增熒光檢測儀，所需儀器為Natch全自動核酸提取儀（編號：FZSW-2-TQY-03）及SLAN-96s熒光分析系統;試劑盒（購自湖南圣湘生物工程有限公司）中使用dUTP和UNG酶，能夠有效消除污染的擴增產物對檢測結果的干擾;PCR檢測試劑組分為HBV-DNA PCR反應液（含dNTP、1對引物和2條熒光探針）、酶混合液（含Taq DNA聚合酶和UNG酶）及HBV內標。DNA最低檢出量為30 IU/mL。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示;非正態分布采用中位數（四分位間距）[M（QL，QU）]表示，計數資料以率（%）表示，線性相關性分析采用pearson檢驗，等級相關性分析采用Spearman秩相關分析。采用Logistic多元回歸分析鑒別AHB和CHB-AE的影響因素，對1/log10 HBsAg、1/log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve， ROC曲線）并計算曲線下面積（Area under curve，AUC），1-特異度為橫坐標，敏感度為縱坐標。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入190例成人患者，AHB患者89例，其中男64例（71.9%），女25例（28.1%），年齡34（29.5，49.5）歲;CHB-AE患者101例，其中男81例（80.2%），女20例（19.8%），年齡35（29，43）歲。兩組患者的年齡分布比較，差異無統計學意義（Z=0.600，P=0.548）;性別分布比較，差異無統計學意義（Z=1.340，P=0.181）。兩組患者入院時臨床上均表現為黃疸、乏力納差、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。病程中，所有入院患者皆給予保肝抗炎治療，另外AHB-AE患者給予抗病毒治療，獲得隨訪的所有患者6個月后肝功能基本恢復正常。

2.1.1 AHB患者血清隨訪進程中HBsAg定量水平及動態變化? 在89例AHB患者中，隨訪過程中，HBsAg定量水平逐漸降低，其中隨訪1個月后HBsAg定量下降顯著（log10 HBsAg定量為0.50（-1.30，1.75）IU/mL;23/85（27.1%）患者HBsAg轉陰;隨訪3個月后，89.0%（65/73）患者HBsAg轉陰（log10 HBsAg定量為-1.70（-1.92，-1.40）IU/mL;隨訪6個月后，100%（73/73）患者HBsAg轉陰;且隨訪進程中HBeAg轉陰率逐漸增加（見圖1A、B）;無一例患者進展為慢性乙型肝炎。

2.1.2 AHB患者基線血清HBsAg與其他實驗室指標之間的相關性? AHB患者的基線血清HBsAg定量與ALT/AST有顯著相關性，且呈負相關（P<0.05）。

2.1.3 AHB及CHB-AE兩組患者基線資料的比較? AHB及CHB-AE兩組患者的基線log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM定量分布比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 基線log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM水平對AHB和 CHB-AE患者的鑒別診斷

為進一步評估基線log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM水平對AHB和 CHB-AE患者的鑒別診斷價值，采用受試者工作特征（ROC）曲線評估并比較了1/log10 HBsAg、1/log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM對兩者的診斷價值。結果顯示，當基線1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL 時，曲線下面積最大為0.614，診斷AHB的敏感度為74.0%;當基線1/log10 HBV-DNA水平≥0.581 IU/mL時曲線下面積最大為0.828，診斷AHB的敏感度為84.7%;當基線HBcAb-IgM水平≥0.925 mIU/mL時，曲線下面積最大為0.992，診斷AHB的敏感度為98.6%。見封三圖1。

3 討論

從免疫學角度來說，急性自限性HBV的感染多表現為強烈的多表位、多功能性的特異性T淋巴細胞反應，而慢性HBV感染中，HBV特異性T細胞發生免疫耗竭，功能不足。HBsAg是診斷HBV感染的重要指標，HBsAb的產生標志著CHB功能性治愈。既往已有文獻表明，HBsAg定量水平有助于估計乙肝病毒載量和預測抗病毒治療的反應，確定慢性乙型肝炎的自然史[6-9]。此外，HBsAg定量及其動態變化也有助于預測AHB的結果[10-11]。HBsAg的轉陰和HBsAb的出現是抗HBV治療的最終目標。HBsAg下降代表轉錄活性cccDNA或整合序列的mRNA翻譯的減少;HBsAg的清除意味著機體免疫功能被激活，機體獲得持久或接近于治愈的療效[2]。

AHB通常是一種自發恢復的疾病，90%～95%的AHB患者HBsAg自發清除，約5%～10%的急性乙肝進展為慢性乙型肝炎，最后發展為肝硬化和肝癌，少數患者可能出現急性肝衰竭，危及生命。約1%表現為暴發性肝炎。除了以持續4周的血清膽紅素>5 mg/dL加上INR>1.5或急性肝衰竭為特征的重型急性乙型肝炎的患者，其余通常不推薦NA藥物抗病毒治療[12-13]。而CHB患者可以持續性地攜帶HBsAg，且需要必要的抗病毒治療干預。少數患者慢性乙型肝炎急性發作起病，隨著病情發展進展為肝衰竭。部分CHB-AE患者出現自發性血清HBeAg轉換，病情隨之穩定下來[14]。

ALT、AST為反映肝細胞損傷的敏感指標，ALT主要存在于肝細胞細胞質內，AST則主要存在于肝細胞線粒體中，當肝細胞發生變性壞死，ALT可從細胞內大量逸出，AST可從線粒體中大量釋放出來。即ALT、AST與乙肝病毒對肝臟損傷的病變程度相關[15]，對診斷肝臟疾病具有較高的特異性。本研究結果顯示，急性乙肝發作時血清基線HBsAg定量與ALT/AST有顯著相關性，且呈負相關。即表明急性乙肝發作時，HBsAg定量越高，則ALT/AST越低，側面表明HBsAg定量與乙肝病毒對肝臟損傷的程度具有一定的相關性。

本研究顯示，①AHB和CHB-AE患者在發病年齡和性別方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），男性發病率高于女性;②AHB患者基線log10 HBsAg定量為3.46（2.81，3.84）IU/mL;顯著低于CHB-AE患者，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;AHB患者隨訪過程中，HBsAg定量水平逐漸降低，其中隨訪1個月的HBsAg定量顯著下降;隨訪1個月時約1/4患者HBsAg陰轉;隨訪3個月時超過4/5患者HBsAg陰轉;隨訪6個月，全部患者HBsAg陰轉;③基線低HBsAg、低HBV-DNA、高HBcAb-IgM水平及有助于AHB、CHB-AE患者的鑒別診斷。

CHB-AE的發病過程和臨床表現類似于AHB，既往已有研究表明，HBcAb-IgM滴度和HBV DNA水平有助于兩者的鑒別[16-20]。這與本研究結果一致，另外本研究結果也表明，HBsAg定量水平同樣有助于兩者的鑒別診斷。本研究提示當基線1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL時，診斷AHB的敏感度為74%。目前研究AHB發作時HBsAg基線定量值的文獻比較少，本研究與李強等[21]的研究顯示的AHB基線HBsAg定量平均值接近（5500.4 IU/mL vs. 4788.6 IU/mL），但本研究中CHB-AE發作時基線HBsAg定量值卻遠高于李強等[21]的研究（18 784.9 IU/mL vs. 5174.5 IU/mL），可能與兩項研究中對CHB-AE的判斷標準不同有關。后者研究中納入的CHB-AE標準為ALT>10 ULN的患者，而本研究納入的是ALT>5 ULN的患者?？紤]到臨床上ALT>5 ULN 的患者基數范圍更廣，或許更具有臨床意義。因此，血清HBsAg定量水平及其治療、隨訪期間的動態變化監測對AHB的診斷及治療也具有一定的臨床指導意義及預測價值。本研究的結論尚需大樣本、前瞻性、金標準對照研究進一步證實。

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（收稿日期：2020-11-03）