關節鏡松解序貫關節灌注治療疼痛期凍結肩

劉全輝 戴祝 吳彪 黃文 李健

凍結肩主要表現為肩關節疼痛及活動受限，分為三期：疼痛期、僵硬期、緩解期［1］。目前疼痛期凍結肩以保守治療為主，包括口服非甾體抗炎藥、物理療法、傳統中醫治療、肩關節灌注等［2］。肩關節灌注能迅速有效緩解疼痛，但活動度改善較慢，治療周期偏長［3］。關節鏡松解能迅速改善肩關節活動度，但由于消除炎癥的作用有限，主要適用于僵硬期凍結肩，用于治療疼痛期凍結肩，容易復發，尚存在爭議［4］。本研究將兩種治療方法結合，2018 年1 月至2019 年10 月采用關節鏡松解序貫關節灌注治療疼痛期凍結肩患者18 例，現將臨床結果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

自2018 年1 月至2019 年10 月在南華大學附屬第一醫院收集原發性疼痛期凍結肩患者18 例，其中男3 例、女15 例，平均年齡52.6 歲，術前均拍攝肩關節正位片、岡上肌出口位X 線片和 M R I 檢查, 排除肩袖、盂唇等肩關節損傷。所有患者均參照Shaffer［5］對疼痛期凍結肩的診斷標準，具體包括：（1）肩關節周圍疼痛，視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）＞7 分 （1 ～ 10 分），持續時間≥2 個月但＜9 個月；（2）查體提示主動和被動肩關節活動均顯著受限，前屈＜100°，外旋＜10°，內旋低于L5 水平；（3）肩關節X 線表現正常；（4）經過藥物、理療、功能鍛煉和按摩等至少2 種以上保守治療超過1 個月效果不佳。所有患者均排除既往創傷或手術引起的繼發性肩關節僵硬、骨關節炎、腫瘤和局部感染。

二、手術方法

所有患者均由同一組醫生實施手術。全身麻醉下先行手法松解，包括被動前屈、外展、外旋、后伸及內旋，操作時注意維持適度牽引并動作輕柔，逐漸增加幅度。隨后取健側臥位，患肢牽引，術野消毒鋪巾。作常規后入路行關節鏡下探查，作前入路，清理充血水腫的滑膜，探查肱二頭肌長頭腱，如有退變磨損，于起點處切斷，任其回縮（3 例患者因肱二頭肌長頭腱損傷行切斷術）。松解增厚纖維化的肩袖間隙組織，前方關節囊及盂肱上、中韌帶，視術前查體時活動受限情況進一步松解前下方攣縮的關節囊和盂肱下韌帶前束，避免腋神經損傷。進入肩峰下間隙，必要時行肩峰減壓成形術（2 例患者因肩峰輕度增生予以成形）。術畢將醋酸曲安奈德注射液25 mg（5 ml）+0.75%羅哌卡因5 ml+生理鹽水10 ml 配比成20 ml 混合液,分別于關節腔內注射混合液15 ml+玻璃酸鈉20 mg,肩峰下注射混合液5 ml。

三、術后處理

術后即采用冰敷（肩關節切口周圍連續冰敷24 h），2 d 內肌注非甾體抗炎藥（注射用帕瑞昔布鈉 40 mg，1 次/d），然后改為口服非甾體抗炎藥3 周。術后第1 天即在康復醫師指導下開始肩關節全范圍主動和被動功能康復鍛煉，每次20 min，3 次/d，每次盡量鍛煉到最大活動度，鍛煉前采用紅外線治療15 min。術后1 周、4 周分別行肩關節灌注治療2 次?；颊呷∽?，在體表標明穿刺點，常規消毒、鋪巾。將醋酸曲安奈德注射液25 mg（5 ml）+0.75%羅哌卡因5 ml+生理鹽水10 ml 配比成20 ml 混合液（藥物配方參照寧波李惠利醫院丁少華醫生），肩峰下間隙穿刺：選擇肩峰前外側約2.0 cm 處，由外向內斜向上進針，觸到肩峰外側緣后逐漸向下移，有明顯突破感后，注射混合液5 ml。盂肱關節腔內穿刺：選擇肩后三角最低軟點，向喙突緩慢入針，如有明顯突破感，提示進入盂肱關節腔，反抽時可見淡黃色關節液；注射混合液15 ml+玻璃酸鈉20 mg。

四、評價指標

在術前及術后1 周、4 周、3 個月和6 個月由一名獨立的醫生進行盲法收集所有數據。主要指標是被動活動度，包括前屈、外展、外旋和內旋（因凍結肩患者外展受限，故采取體側內外旋測量）。次要指標包括美國加州大學洛杉磯分校（the University of California at Los Angeles shoulder rathing scale, UCLA）評分，上肢功能（disabilities of the arm, shoulder, and hand，DASH） 評分和VAS。VAS 評分總分為10 分，0 cm 為“無痛”，10 cm 為“劇痛”，用于評估肩部疼痛。用測角器測量被動前屈、外展和外旋。內旋表示拇指尖端指向后方椎體的最高水平。第1 ～ 12 個胸椎的椎體水平順序為1 ～ 12，第1 ～ 5 個腰椎的椎體水平為13 ～ 17，骶骨以下的椎體水平為18。

五、統計學分析

采用 SPSS 21.0 統計學軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用表示，組內比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗。以P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

所有手術均順利完成，術后切口Ⅰ期愈合，無感染、 血管神經損傷等并發癥發生。18 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（10.3±3.2）個月?；颊呒珀P節疼痛程度及活動度均較術前明顯好轉（圖1）。

肩關節被動活動度（前屈、外展、外旋、內旋），VAS 評分，UCLA 肩關節評分，DASH 上肢功能評分組內比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。各時間點之間比較，術后1 周時，除內旋外，其他各項指標與術前比較均有明顯改善（P ＜0.05）；術后4 周，各項指標與術前及術后1 周比較均有明顯改善（P ＜0.05）；術后3 個月，各項指標與術前及術后1 周、4 周比較均有明顯改善（P ＜0.05）；術后6 個月各項指標與術前及術后1 周、4 周、3 個月比較均有明顯改善（P ＜0.05），見表1 ～ 2。

圖1 患者女性，45 歲，右側凍結肩 圖A-D：術前活動受限；圖E-H：術后3 個月活動基本正常；圖I-L：術后6 個月活動完全正常

表1 患者術前及術后隨訪肩關節功能評分表（

表1 患者術前及術后隨訪肩關節功能評分表（

注：與組內前一個時間點比較，aP ＜0.05；VAS 為視覺模擬評分；UCLA 為美國加州大學洛杉磯分校；DASH 為上肢功能評分

時間UCLA 評分DASH 評分VAS 評分術前 9.5±4.231.9±2.38.6±1.0術后1 周16.4±3.6a 27.3±2.2a 4.5±0.3a術后4 周20.1±3.5a 22.4±2.1a 2.9±0.5a術后3 個月23.9±5.4a 19.0±2.3a 2.2±0.6a術后6 個月31.6±4.8a 9.3±1.9a 1.3±0.9a P 值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 患者術前及術后肩關節活動度比較（°，

表2 患者術前及術后肩關節活動度比較（°，

注：與組內前一個時間點比較，aP ＜0.05

時間前屈外展外旋內旋術前 83.5±12.5 90.7±8.910.2±5.6 16.3±0.4術后1 周 129.8±13.4a 121.8±12.6a 25.6±8.2a 15.2±0.8術后4 周 145.3±10.2a 134.2±11.3a 31.5±9.3a 13.4±0.4a術后3 個月 168.6±8.6a161.8±9.2a 40.3±7.4a 12.1±0.6a術后6 個月 175.8±9.3a 171.7±12.9a 49.3±5.6a10.5±0.7a P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

討 論

原發性凍結肩是一種慢性炎癥性疾病，病程較長，給患者帶來長期的生理及心理負擔［6］。雖然有一定的自愈傾向，但治療不當仍會導致肩關節功能下降，甚至致殘，影響患者的生活質量［7］。無菌性炎癥及纖維化是原發性凍結肩的典型病理改變，也是引起疼痛和影響肩關節活動范圍的原因。相關研究表明肩袖間隙喙肱韌帶攣縮是導致肩關節僵硬的主要原因［8］。

在臨床上，有各種方法來治療疼痛期凍結肩。目前仍以糖皮質激素為主的藥物注射應用最為廣泛，也有關節鏡微創手術治療的報道［7,9］。本研究使用的醋酸曲安奈德是一種腎上腺皮質激素藥物，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等多種藥理作用［10-11］。透明質酸鈉不僅可以調節細胞外液中的水和電解質，潤滑關節和細胞，還可以作為軟骨的基質成分，在一定程度上滋養軟骨，改善滑液的炎癥反應［12-13］。將兩種藥物混合物直接注入肩關節腔，一方面可以減少膠原纖維和基質的合成，加速其分解，促進關節囊內炎性增生組織的吸收;另一方面抑制細胞滲出和結締組織形成，減少血管擴張和通透性，從而減輕炎癥反應，迅速緩解疼痛期凍結肩癥狀［14］。單純注射藥物能明顯減輕疼痛，但是對纖維組織軟化作用有限，改善肩關節的活動范圍需要很長的時間［15］。

肩關節鏡可詳細探查關節腔內的病變，松解粘連結構，清理滑膜，沖洗炎癥因子，抑制疾病的進一步發展，改善預后。同時，盡可能避免手法松解造成的組織損傷，減少并發癥［16-17］。一些研究表明，關節鏡下松解術可以有效、快速地改善凍結肩患者的肩關節運動和功能，且與手術時機無關［18］。關節鏡下松解喙肱韌帶和肩袖間隙及前方關節囊能快速改善肩關節活動度［4］，但是對于疼痛期凍結肩的炎性反應作用有限，術后由于疼痛等原因復發可能性大，因此，不常規推薦用于治療疼痛期凍結肩。

有報道關節鏡松解結合封閉治療凍結肩取得良好療效，但是該研究入選的患者并非單純疼痛期凍結肩患者［19］。如果關節鏡下松解攣縮帶，序貫激素+透明質酸鈉注射液抑制炎癥反應，理論上既能快速改善疼痛期凍結肩的活動度，又能緩解疼痛，改善功能，還能縮短病程。關節鏡松解序貫關節灌注治療之前尚未見報道，本研究首次將該治療手段用于疼痛期凍結肩的治療。

肱二頭肌長頭腱鞘的無菌性炎癥導致肩關節前方疼痛，但對肩關節活動度影響不大，以往行肱二頭肌長頭腱切斷的目的主要是緩解疼痛［20］。本研究在關節鏡松解后序貫灌注治療，即使不切斷肱二頭肌長頭腱，也可以有效抑制盂肱關節腔、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘炎癥，緩解疼痛，因此，本研究認為，切斷肱二頭肌長頭腱與否對結果影響不大，未予以排除該部分病例。同理，對于術中常規探查肩峰下間隙，發現2 例肩峰輕度增生，為降低肩峰撞擊征發生的幾率，予以肩峰成形，本研究認為，肩峰成形對該組病例疼痛、活動度、功能影響不大，未予以排除該部分病例。

本研究結果表明，疼痛期凍結肩患者治療后1周、4 周、3 個月、6 個月的VAS 和DASH 評分均低于治療前，UCLA 評分均高于治療前，肩關節活動度均較治療前改善明顯（P ＜0.05）。本研究同時發現，患者在術后前3 個月功能恢復較快，這表明早期灌注有利于患者康復和盡快改善肩關節活動度。雖然術后6 個月與術后3 個月相比得分進一步提高，但幅度明顯減小，說明術后3 個月是康復關鍵時期，需要醫師和患者認真對待。

本研究也存在一定局限性：（1）本研究缺乏對照組；（2）研究對象主要為女性患者，男性患者較少，研究結果可能存在性別偏倚；（3）樣本量較小，且僅為單個醫院的資料，所得結論尚待更大樣本的多中心研究證實。

綜上所述，關節鏡松解序貫關節灌注治療疼痛期凍結肩能夠有效緩解疼痛，早期快速改善活動度，恢復肩關節功能，具有良好的臨床療效。