廉泉穴不同針刺深度聯合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效研究

王寅,何宇峰,凌水橋,嚴宏達,吳加利

吞咽功能障礙是中風患者常見并發癥，恢復期發病率為30%～40%，急性期可高達60%[1]。吞咽困難、飲水嗆咳、營養缺乏、反復肺部感染是其主要表現形式。中風后腦干及相關神經損害導致真性延髓麻痹及雙側皮質延髓束損害的假性延髓麻痹為其主要原因。目前針對吞咽障礙患者急性期多采取鼻飼管飲食，恢復期常規吞咽功能訓練，神經肌肉感覺、運動刺激等物理干預為主要治療手段，尚未出現特異性治療手段。如何盡快拔除患者鼻飼管，經口進食對患者后期康復意義重大，也是臨床研究熱點[2-3]。傳統針刺治療吞咽功能障礙臨床運用廣泛。廉泉穴為吞咽障礙患者常用針刺穴位，我科在運用廉泉穴治療吞咽障礙患者過程中發現不同針刺深度，效果存在差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年5月就診于我院并確診為腦梗死伴吞咽障礙患者80例，納入標準：均符合《1995年全國第四屆腦血管病學術會議》通過的腦梗死診斷標準[4]，所有患者均進行影像學確認(CT或MRI)；洼田飲水試驗3～5級；腦梗及吞咽功能障礙首次發作，吞咽時或吞咽后出現咳嗽、嗆咳；年齡35～70歲，病程6個月以內；患者認知功能正常，生命體征穩定；自愿簽署知情同意書者。排除標準：不符合上述納入標準者；消化道器官本身器質性或功能性原因導致的吞咽困難；腦梗死以外神經系統疾病導致吞咽障礙(帕金森病、老年癡呆、重癥肌無力等)；合并其它類別嚴重基礎疾??；不能積極配合及簽署知情同意書者。脫落及剔除標準：治療期間自動退出患者；治療期間接受其它藥物或治療方案者；研究期間出現嚴重不適患者。按照就診先后順序將80例患者隨機分為淺刺組和深刺組各40例，2組患者一般資料比較無顯著差異，見表1。本研究開展前申報本院倫理委員會獲得批準(2018pz01562)，充分告知患者及家屬后簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 基礎治療：2組患者均接受常規藥物治療，根據患者自身情況給予抗血小板(阿司匹林腸溶片：口服，100mg，qd；拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)，穩定斑塊(阿托伐他汀鈣片：口服，20mg，qn；輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)，降壓(氨氯地平片：口服，5mg ，qd ；重慶藥友制藥有限責任公司 ，國藥準字H20183234)等對癥治療。淺刺組(冰刺激聯合廉泉穴淺刺)：冰刺激：將醫用無菌紗布包裹小木棒制作成棉棒，將0.9%生理鹽水浸潤冰凍，待治療時使用。治療前去除冰渣，囑患者坐位，放松張口，刺激前腭弓、后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌后部、舌面、上下齒咬合面及內外、兩側面頰部，間隔5min治療后，囑患者做常規空吞咽動作。若患者無特殊不適，可給予患者1次吞咽3ml左右的溫開水，反復上述操作，共治療20min，1次/d。針刺：患者仰臥位于治療床上，選取0.30mm×75mm毫針(環球牌)針刺廉泉穴，向舌根方向刺入緩慢進針10～20mm，待得氣后繼續進針20mm,進針過程中囑患者做空吞咽動作,直至有障礙感且無疼痛為度，留針20～30min(根據患者耐受程度)，留針過程中給予捻轉補法兩次，每次2min。上述治療1次/d，5次/周，共治療12周(住院2周，門診10周)。深刺組(冰刺激聯合廉泉穴深刺)：冰刺激及廉泉穴針刺手法同A組，廉泉穴針刺深度60～70 mm。治療1次/d，5次/周，共治療12周(住院2周，門診10周)。

1.3 評定標準 ①治療前和治療12周及治療結束后第8周隨訪時，對2組患者進行電視X線透視吞咽功能(video swallowing study，VFSS)檢查[5]：造影前治療師配置10mL 60%w/v稠度含鋇劑溶液食物。檢查過程中在放射科醫師及語言治療師配合下囑患者吞咽60%w/v稠度含鋇劑食物，并記錄口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間。②治療前及治療12周后采用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)對患者進行評定[7]：包括意識、軀體控制、呼吸控制等方面，最低8分，最高23 分；先取 15ml水，囑患者前后 3 次每次5ml左右吞咽，觀察(喉部運動、重復吞咽動作、哽咽、咳嗽)等情況，評分為 5～11 分；如15ml水檢查無明顯異常，囑患者繼續吞咽60ml水，觀察內容為(吞咽時間、有無嗆咳)等，評分為 5～12 分，得分高低與吞咽功能改善負相關。③臨床療效評價[8]：痊愈:吞咽及飲水無異常及嗆咳，洼田飲水試驗Ⅰ級。顯效:基吞咽無明顯異常,飲水偶有嗆咳，洼田飲水試驗Ⅱ級。有效:偶有吞咽，飲水嗆咳，洼田飲水試驗Ⅲ級。無效:同治療前比較，吞咽無明顯變化，洼田飲水試驗評定結果無明顯變化。④不良反應：記錄2組患者皮下瘀青、皮下血腫、表皮出血、暈針、局部感染等情況，并計算每組發生率。

2 結果

2.1 2組患者VFSS評價指標和SSA評分比較 治療前2組患者VFSS各評價指標和SSA評分比較差異均無統計學意義。治療12周和治療后第8周隨訪時，2組口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間與組內治療前比較均明顯減少(均P<0.05)，SSA評分均明顯降低(均P<0.05)；治療后第8周隨訪時與治療12周比較，2組口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間均明顯減少(均P<0.05)，SSA評分均明顯降低(均P<0.05)；治療12周和治療后第8周隨訪時，深刺組口腔期通過時間、咽期延遲時間、咽期通過時間較淺刺組同時間比較均明顯減少(均P<0.05)，SSA評分均明顯降低(均P<0.05) 。見表2。

表2 2組患者VFSS 評價指標和SSA評分比較

2.2 2組患者臨床療效和不良反應比較 深刺組臨床療效的總有效率明顯高于淺刺組(P<0.05)，2組不良反應比較差異無統計學意義。見表3，4。

表3 2組患者臨床療效比較 例

3 討論

腦卒中后吞咽障礙屬于傳統醫學中風后“喑痱”范疇[9]，《素問·脈解》指出：“內奪而厥，即為喑痱”，其病機為“少陰不至者，即為厥”[10]，《素問·骨空論》曰：“督脈者……上貫心后入喉，上頤而環唇”[11]，明確吞咽功能與任督二脈關系密切?，F代醫學認為吞咽障礙是由于皮質及皮質下結構損傷導致吞咽相關神經元及傳導通路破壞所導致，大腦初級感覺、運動皮質、大腦島葉、扣帶回、內囊、基底節、丘腦、腦干等部位與吞咽關系密切[12]。目前針對吞咽功能障礙尚無特異性治療方法，臨床治療基于大腦結構及功能可塑性原理，多采用口腔感覺、運動功能訓練，吞咽神經肌肉電刺激為主要治療手段[13]。國內多采用中西醫結合治療方法，在西醫康復基礎上結合傳統醫學優勢取得一定效果。相關研究表明針刺可以從增強神經反射、加強吞咽肌肉的協調及神經肌肉的控制能力等方面改善吞咽功能障礙[14-15]。

根據“經脈所過，主治所及”規律，吞咽障礙患者往往選取任督二脈上穴位針刺，廉泉穴為常用穴位之一，《銅人腧穴針灸圖經》指出“廉泉針刺可治口噤……下食難”[16]。針刺該穴在激發局部經氣同時，調節任督二脈，平一身陰陽之氣。廉泉穴屬性為陰，吞咽器官屬中醫“竅”范疇，竅病歸屬陰[17]，《靈樞·陰陽清濁》指出“刺陰疾者，深取而留之”[18]，所以我科治療吞咽障礙患者采取廉泉穴深刺?，F代神經生理及解剖角度，廉泉解剖位置在舌骨與甲狀軟骨之間，深層分布迷走及吞咽神經，局部深刺可刺激局部吞咽肌群，有助于舌喉復合體協調運動，同時刺激可誘導延髓周圍神經運動纖維產生興奮[19]，有研究顯示針刺廉泉穴可誘發吞咽運動，可能原因為激活孤束核吞咽相關神經元[20]。本臨床研究過程中在針刺廉泉穴基礎上配合常規冰刺激，目的在于強化患者感覺輸入，給予腦皮質及腦干警戒性感知刺激，提高食團感知敏感度，減少口腔唾液分泌。

本臨床研究選取臨床療效，口腔期、咽期含鋇顯影劑通過及延遲時間，洼田飲水試驗及SSA評分，不良反應等多方面進行對比研究并在后期進行隨訪，力求客觀科學。研究顯示淺刺組總有效率為82.5%，深刺組總有效率為95.0%，說明廉泉穴深刺結合冰刺激對吞咽障礙患者總的臨床療效優于廉泉穴淺刺?？谇黄谑澄锿ㄟ^時間可反映患者口舌顏面肌運動感覺功能狀態，咽期延遲及通過時間反映食團進入咽腔后咽縮肌及食管上括約肌功能狀態，是吞咽障礙患者重要評測內容，2組患者與本組治療前比較上述指標時間明顯減少，且廉泉穴深刺優于淺刺，提示廉泉穴深刺可以有效提升吞咽障礙患者口咽部神經肌肉功能狀態。洼田飲水試驗評分及SSA評分是吞咽障礙患者常用半定量評價指標，可以較科學反應患者吞咽功能狀態，研究顯示廉泉穴深刺兩指標下降更加明顯，同樣提示該治療方案較淺刺改善吞咽功能較淺刺更加有效。2組治療方案不良反應發生率均較低且無明顯差異，提示通過針刺廉泉穴治療吞咽障礙患者具有較好安全性，與目前相關研究結論一致。在后期研究中將繼續擴大樣本量深入研究。