回收式自體輸血對剖宮產產婦凝血功能影響的研究

余靜, 梅忠, 宋叢中 (杭州師范大學附屬蕭山醫院麻醉科, 浙江 杭州 310012)

剖宮產術是解決難產和部分高危妊娠分娩的安全有效措施, 但產后出血目前仍是產婦死亡的最主要原因[1-2]。 近年來大量研究證明產科回收式自體輸血是相對安全的, 因此已廣泛運用于產科[3-8]。 回收式自體輸血的血液由于剔除了血漿、 血小板、 凝血因子, 而只保留了紅細胞、 白細胞, 故回輸量的大小可能會影響凝血功能。 另外, 我們的預試驗發現, 當產后出血量<1200 mL時產婦的凝血功能不受明顯影響, 當產后出血量≥1200 mL時產婦會發生明顯的凝血功能障礙。 目前, 自體血回輸量對剖宮產產婦凝血功能是否有影響尚缺乏相關臨床研究。 本研究擬探討輸注不同劑量自體血對剖宮產產婦凝血功能的影響, 為剖宮產產婦回收式自體輸血的安全應用提供臨床經驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究獲浙江蕭山醫院醫學倫理委員會批準同意(浙蕭醫-科倫-2016-1203), 所有患者均簽署知情同意書后術中行回收式自體輸血。 選取2017-01/2018-06期間在我院因前置胎盤或胎盤植入行剖宮產的產婦32例, 年齡20～45歲, 平均年齡(30.3±2.5)歲, 體質量50～85 kg, 平均體質量(60.2±10.3)kg, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 全部納人產婦術前血紅蛋白(Hb)≥100 g/L, 紅細胞壓積(Hct)>35%, 血小板(Plt)≥100×109; Plt、 凝血酶原時間(PT)、 活化部分凝血活酶時間(APTT)、 纖維蛋白原(Fib)均在正常范圍; 無肝腎功能障礙。 根據自體血回輸量 800 mL 分為自體血回輸量<800 mL和自體血回輸量≥800 mL進行結果分析。

1.2 自體血回收

Cell Save自體血液回收機均由專人進行操作, 洗滌液9 mL/L生理鹽水, 肝素抗凝鹽水配置為每1000 mL生理鹽水加肝素600 mg, 負壓吸引力 <150 mmHg, 選擇Bowl Kit-225型號離心杯, 洗滌速率為600～800 mL/min(根據出血速度定), 洗滌量為2000 mL, 全程使用一套吸引裝置, 將術野出血和肝素化生理鹽水一同收集到儲血罐內, 當儲血罐內血液>800 mL時, 血液回收機啟動自動化程序, 洗滌過后所得濃縮紅細胞懸液自動泵入儲血袋中, 后連接白細胞過濾器過濾后回輸給患者, 回輸速度根據術中患者具體情況進行調整。

1.3 觀察與檢測指標

1.3.1 常規凝血功能檢測 分別于麻醉前(T0), 回輸前(T1), 回輸后10 min(T2), 回輸后24 h(T3), 采集血液標本檢測Hb、 Hct、 Plt、 PT、 APTT、 Fib數值。

1.3.2 血栓彈力圖(TEG)檢測 分別于T0、 T1、 T2、 T3時采集血液標本用于檢測TEG檢測。 TCA6000血栓彈力圖儀為浙江盛域醫療技術有限公司生產, 其中反應時間(R)反映凝血因子的作用(參考值5～10 min); 凝固時間(K)反映血凝塊形成速率(參考值1～3 min); 最大振幅(MA)反映血凝塊的強度(參考值50～70 mm), 其值與Fib和Plt 有關; α Angle(°)反映血凝塊形成及加固速率(參考值53°～73°), 反映Fib功能。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦的年齡、 孕齡組間比較差異無統計學意義(P>0.05), 出血量、 自體血回輸量組間比較, 差異有統計學意義(P<0.05, 表1)。

表1 兩組產婦一般資料比較

2.2 產婦常規凝血功能檢測(自體血回輸量<800 mL)

22例產婦自體血回輸量<800 mL: T1、 T2、 T3時, Plt、 PT、 APTT、 Fib組間比較差異無統計學意義(P>0.05); 與T1時比較, T2和T3時的Hb、 Hct較高(P<0.05)。 與T0比較, T1、 T2、 T3的Plt、 Fib值較小(P<0.05), PT、 APTT比較差異無統計學意義(P>0.05); 與T1比較, T0、 T2、 T3的Hb、 Hct較高(P<0.05); T0、 T2、 T3的Hb、 Hct組間比較差異無統計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 產婦常規凝血功能檢查結果(自體血回輸量<800 mL)

2.3 產婦常規凝血功能檢測(自體血回輸量≥800 mL)

10例患者自體血回輸量≥800 mL: T1、 T2、 T3時, Plt、 PT、 APTT、 Fib組間比較差異無統計學意義(P>0.05); 與T1時比較, T2、 T3的Hb、 Hct較高(P<0.05)。 與T0時比較, T1、 T2、 T3的Hb、 Hct、 Plt、 Fib值較低, PT、 APTT值較高(P<0.05, 表3)。

表3 產婦常規凝血功能檢查結果(自體血回輸量≥800 mL)

2.4 產婦TEG檢測(自體血回輸量<800 mL)

22例產婦自體血回輸量<800 mL: T1、 T2、 T3時, R、 K、 MA、 α Angle值組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。 T0、 T1、 T2、 T3時, R、 K、 MA、 α Angle值組間比較差異無統計學意義(P>0.05, 表4)。

表4 產婦TEG檢測結果(自體血回輸量<800 mL)

2.5 產婦TEG檢測(自體血回輸量≥800 mL)

10例產婦自體血回輸量≥800 mL: T1、 T2、 T3時, R、 K、 MA、 α Angle值組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。 與T0時比較, T1、 T2、 T3的R、 K值較大, MA、 α Angle值較小(P<0.05, 表5)。

表5 產婦TEG檢測結果(自體血回輸量≥800 mL)

3 討論

近年來大量研究證明回收式自體輸血運用于產科是安全的, 因此, 該項技術已經廣泛運用于剖宮產產后大出血的搶救治療。 Clark等[9]發現在正常母體血液中可以檢測到羊水物質, 但術野回收的自體血經過回收機洗滌后的羊水成分濃度低于母體血液本身, 提出剖宮產術中自體血回輸血中的羊水成分不足以對產婦產生不良影響。 衛新等[10]觀察了回輸前后組織因子濃度、 甲胎蛋白、 內皮素-1濃度的變化, 發現回收并過濾的自體血成分不高于母體, 認為剖宮產術中回收的自體血可用于回輸。 我院自2015年9月以來共開展剖宮產術中回收式自體輸血132例(包括搶救兇險性前置胎盤、 羊水栓塞、 產后子宮收縮乏力大出血), 搶救成功率達100%, 回收濃縮紅細胞后均未發生羊水栓塞, 同種免疫、 過敏反應等并發癥, 患者術后康復良好。

目前, 國內外研究表明, 外科手術大出血時輸注大量的自體血可能會引起凝血功能障礙。 Campbell等[11]在顱腦、 肝脾破裂、 異位妊娠手術中通過使用TEG檢測后發現, 自體血回收處理后K延長而MA減少, 他們指出這可能與凝血因子和血小板的大量消耗、 丟失有關, 提出自體血回輸后可能造成凝血功能下降和圍術期出血量增加, 不能忽視凝血成分的補充。 Zauder等[12]在骨科手術中行大量自體血回輸后發現患者術后可能引起凝血障礙及血小板功能不全等并發癥。 黃靜等[13]通過對骨科手術血常規和出血時間的觀察發現自體血回輸>1000 mL對機體凝血功能有輕度影響。 姜愛華等[14]觀察了術中運用自體血回輸的90例患者(顱腦外傷、 肝脾破裂、 異位妊娠), 發現術中自體血回輸量<1200 mL相對安全, ≥1200 mL時應采取必要的止血干預措施。

產后大出血時輸注大量的自體血可能會引起凝血功能障礙[15-16]。 邢娜[17]采用PT、 APTT、 Fib、 Plt觀察了該院4例前置胎盤合并胎盤植入的患者, 研究結果提示該4例患者回輸量991～1920 mL, 都有凝血時間延長, 術中均未需輸注血漿。 我院2015-09/2016-12期間已開展剖宮產并在術中回收式自體輸血病例共42例, 平均的紅細胞回輸量約 401 mL, 我們觀察到回輸量<700 mL 22例未輸注異體血; 回輸量700～1000 mL之間15例: 其中5例凝血功能無改變, 10例患者出現Fib低于1.5 g/L, 給予Fib輸注; 回輸量>1000 mL的產婦5例都給予了異體血漿, 提示產后凝血功能改變可能跟回輸量有關。 而回收式自體血回輸的血液剔除了血漿、 血小板、 凝血因子等凝血物質, 只保留了紅細胞、 白細胞, 故回輸量的大小可能會影響凝血功能。

常規凝血功能只能檢測凝血過程的一個點, 不能反映臨床凝血全過程。 而TEG能夠全面動態檢測凝血的全過程, 可以快速反映凝血障礙的原因。 本研究發現產后出血量1200 mL能洗滌回輸約 800 mL自體血。 TEG檢測顯示, 當產后出血量和自體血回輸量較少時(自體血回輸量<800 mL, 出血量<1200 mL), 我們不需要補充相關凝血物質; 當產后出血量和自體血回輸量較多時(自體血回輸量 ≥800 mL, 出血量≥1200 mL), 由于產婦丟失和消耗了大量的凝血物質并且回輸的自體血中凝血因子含量很少, 我們需要及時補充相應的凝血物質糾正產婦凝血功能障礙。

綜上所述, 回收式自體輸血量的大小可能會影響剖宮產產婦凝血功能, 其中, 自體血回輸量 ≥800 mL 的產婦需要補充相應的凝血物質。