脊髓血管病的臨床特點及預后分析

劉娜,徐加平,王引明,石際俊,尤壽江,張霞,曹勇軍

脊髓血管病依據血管的表現分為缺血性脊髓血管病、出血性脊髓血管病及脊髓血管畸形。缺血性脊髓血管病最常見的原因是動脈粥樣硬化、大動脈炎、動脈栓塞、低灌注等[1-2]；出血性脊髓血管病很少受血壓影響，脊髓血管畸形常見[3]。脊髓血管病雖發病罕見，但進展迅速，致殘率、死亡率高[4]，現探討脊髓血管病臨床特點，分析影響預后的相關因素，為臨床工作提供借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 對象 收集1980年1月1日至2017年12月31日國內外期刊公開發表的脊髓血管病的病例報告以及蘇州大學附屬第二醫院收治的2009年1月1日至2017年12月31日期間初發脊髓血管病患者的臨床資料。入組標準：(1)需經影像學檢查證實存在脊髓血管病變(缺血或出血)，明確病因及病變部位。(2)文獻報道的病例需具備完善的病史、診治過程及出院后3個月隨訪情況。外傷致病患者不納入。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及評分 收集每個病例的人口統計學信息，提取性別、年齡、入院時間、發病時間、既往病史以及臨床表現、影像及診斷信息。每位患者均以出院第一診斷作為標準，以保證是因脊髓血管病而入院的病例。因傳統的NIHSS評分不適用于脊髓病變的評估，在此引入日本骨科協會評估治療分數(JOA評分)的概念。JOA評分來自日本骨科科學學會，總分17分，主要從運動、感覺及括約肌功能三個方面進行評估，分值越高說明神經功能越好，12～17分為輕度殘疾，5～11分為中度殘疾，<5分為重度殘疾。用mRS量表評價患者預后：輕度殘疾(mRS 1～2分)；中度殘疾(mRS 3～4分)；重度殘疾(mRS 5分)；死亡(mRS 6分)。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。應用t檢驗、χ2檢驗等方法研究不同病因、不同部位脊髓血管病之間的臨床特點差異；在預后分析方面：依據 mRS評分劃分殘疾(mRS>2分)與非殘疾(mRS≤2分)，先應用單因素分析病因、性別、高血壓病、心房顫動(房顫)、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、病變部位、年齡、入院JOA評分與殘疾、死亡之間的相關性，對相關因素再應用Logistic回歸分析進一步分析，最終得出相關因素與殘疾、死亡的具體關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究共收集病例182例，脊髓梗死92例，脊髓出血90例。本院收治病例8例，包括脊髓梗死3例，脊髓出血5例；文獻搜集病例174例，包括脊髓梗死89例，脊髓出血85例。

2.2 不同病因脊髓血管病之間臨床特點的比較 見表1。脊髓梗死組平均年齡[(47.35±18.60)歲]明顯高于脊髓出血組平均年齡[(41.21±18.09)歲]；脊髓出血組入院時JOA評分[(10.42±4.48)分]明顯高于脊髓梗死組[(7.81±3.31)分]；脊髓梗死組高血壓、糖尿病的發病率(18.48%，8.70%)明顯高于脊髓出血組高血壓、糖尿病的發病率(6.67%，1.11%)(均P<0.05)。對兩組患者出院后3個月后隨訪發現，脊髓梗死組的致殘率(75.00%)明顯高于脊髓出血組(61.11%)，而脊髓出血組的死亡率(18.89%)明顯高于脊髓梗死組(9.78%)(均P<0.05)。脊髓梗死組大動脈粥樣硬化型患者的年齡[(57.17±14.41)歲]明顯大于主動脈或椎動脈動脈夾層患者的年齡[(41.80±19.48)歲](P<0.05)。

表1 脊髓梗死與脊髓出血患者一般基線資料的比較[ x±s,例(%)]脊髓梗死組(n=92)脊髓出血組(n=90)P值年齡(歲)47.35±18.6041.21±18.090.025性別(男)48(52.17)50(55.6)0.647病因(血管畸形)29(31.52)40(44.44)-入院JOA評分(分)7.81±3.3110.42±4.480.000部位(胸髓)41(44.57)47(52.22)0.586高血壓17(18.48)6(6.67)0.016糖尿病8(8.70)1(1.11)0.018房顫7(7.61)2(2.22)0.094腦卒中2(2.17)00.496吸煙5(5.43)1(1.11)0.102飲酒02(2.22)0.151mRS評分(分)3.33±1.383.28±1.830.841 殘疾(mRS>2分)69(75.00)55(61.11)0.044 死亡9(9.78)17(18.89)0.005

2.3 不同部位脊髓血管病之間的臨床特點差異 見表2。根據病變部位，將脊髓血管病分成頸、胸、腰骶三段，胸髓的發病率(48.35%)最高，其次為頸髓(31.32%)，腰骶髓(20.33%)最低；頸髓血管病入院時神經功能缺損癥狀最重、胸髓次之、腰骶髓最輕；脊髓血管病的發病部位與高血壓、糖尿病有關，胸髓血管病的高血壓病發病率最高，而糖尿病發病率最低(均P<0.05)。

2.4 不同病因下各節段脊髓血管病臨床表現的比較 見表3。根據病因及發病機制不同，將脊髓血管病分成脊髓梗死與脊髓出血兩個亞組，研究其臨床特點。脊髓梗死組：腰骶髓發病年齡>胸髓>頸髓；入院時JOA評分腰骶髓>胸髓>頸髓；高血壓發病率胸髓>頸髓>腰骶髓。脊髓出血組：入院時JOA評分：腰骶髓>胸髓>頸髓；死亡率：頸髓>胸髓>腰骶髓(均P<0.05)。

表2 不同部位脊髓血管病患者的一般基線資料[ x±s,例(%)]項目頸髓(n=57)胸髓(n=88)腰骶髓(n=37)P值年齡(歲)41.70±18.5944.88±56.8217.00±45.950.373性別(男)30(52.63)50(56.82)18(76.20)0.689病因(脊髓梗死%)41(71.93)36(40.91)20(54.05)0.588入院時JOA(分)6.67±4.479.84±3.3911.11±3.490.000高血壓6(10.53)16(18.18)1(2.70)0.048糖尿病4(7.02)1(1.14)4(10.81)0.049房顫1(1.75)8(9.09)1(2.70)0.191腦卒中01(1.14)1(2.70)0.472吸煙03(3.41)3(8.11)0.100飲酒1(1.75)1(1.14)00.728mRS(分)3.54±1.803.30±1.512.95±1.530.216 殘疾(mRS>2分)38(75.00)62(61.11)24(64.86)0.797 死亡12(21.05)11(12.50)3(8.11)0.174

表3 不同病變節段脊髓血管病患者的一般基線資料比較[ x±s,例(%)]項目脊髓梗死組頸髓(n=26)胸髓(n=47)腰骶髓(n=17)P值脊髓出血組頸髓(n=31)胸髓(n=41)腰骶髓(n=20)P值年齡(歲)47.23±17.4339.04±18.5038.00±16.690.12937.06±18.5251.56±17.4754.65±14.360.001性別(男)10(23.08)30(57.45)10(52.94)0.11120(64.52)20(48.78)8(40.00)0.198入院時JOA(分)8.00±5.2810.72±3.5713.29±3.5805.55±3.368.83±2.889.25±2.070高血壓2(11.11)4(15.79)00.4734(12.90)12(29.27)1(5.00)0.046糖尿病1(5.56)000.2923(9.68)1(2.44)4(20.00)0.074房顫03(6.38)00.3961(3.23)5(12.20)1(5.00)0.326腦卒中000101(2.44)1(5.00)0.487吸煙01(2.13)00.63302(1.22)3(15.00)0.07飲酒1(11.11)100.7060000.728mRS(分)3.69±2.043.30±1.742.59±1.620.1533.42±1.613.29±1.213.25±1.410.889 殘疾(mRS>2分)17(65.38)29(61.70)9(52.94)0.71321(67.74)33(80.49)15(75.00)0.469 死亡7(26.92)7(14.89)1(5.88)0.0393(9.68)4(9.76)2(10.00)0.999

2.5 脊髓血管病預后的相關因素分析 見表4、表5、表6。將研究對象根據病因分成脊髓出血組及脊髓梗死組。未發現影響脊髓梗死預后的相關因素。單因素分析得出，脊髓出血的致殘率與入院時JOA評分有關。進一步應用Logistic回歸分析得出，入院時JOA評分越高(神經缺損癥狀越輕)，致殘率越低(B=-0.101)。用同樣方法得出脊髓出血的死亡率與高血壓及病變部位有關(B=1.508；B=-0.556)(1=頸髓；2=胸髓；3=腰骶髓)(P<0.05)。

表4 脊髓出血預后的單因素分析項目P值殘疾死亡病因(血管畸形/非血管畸形)0.4120.145性別0.5120.145高血壓病0.9460.036心臟病0.8440.441糖尿病0.5660.061吸煙0.6850.611飲酒0.5440.928病變部位0.4450.047年齡0.4160.620入院JOA評分0.0110.239

表5 Logistic回歸分析脊髓出血患者殘疾相關因素項目BWaldP值95%CI入院JOA評分-0.1016.2840.0120.836～0.978常量1.70616.3980.000-

表6 應用Logistic回歸分析脊髓出血患者死亡相關因素項目BWaldP值95%CI高血壓病1.5081.2460.0420.836～6.842病變部位-0.5563.0720.0480.296～1.066常量-0.9052.2690.132-

2.6 脊髓梗死與脊髓出血患者的隨訪情況 出院3個月隨訪情況：脊髓梗死相對脊髓出血而言，中度殘疾所占比例(56.6%)高，輕度殘疾(20%)和重度殘疾(21.2%)所占比例少。

3 討 論

脊髓血管病的發病率遠低于腦血管病。脊髓梗死的發病率在所有腦脊髓血管病中約占0.3%～1.0%[5-6]，這與脊髓豐富的血供有關。脊髓的前3/5由脊髓前動脈供應，后2/5由脊髓后動脈供應，在下行過程中不斷得到根動脈的補充，四通八達的血液系統是脊髓很少發生梗死的原因。與腦血管相比，脊髓血管更不易受血壓變化的影響。脊髓出血最常見的原因是脊髓血管畸形[7]，而脊髓血管畸形發病罕見，本身是一種脊膜脊髓血管的先天性發育異常，約占椎管內腫瘤的3.3%～4.0%，占脊髓腫瘤的3.0%～11.0%[8-9]，這決定了脊髓出血發病率很低。

許多研究[10-12]稱脊髓血管病與主動脈瘤、脊柱疾病、外科手術有關。然而神經內科的實際情況是大部分脊髓血管病，尤其脊髓梗死是自發的為多[13]。腦梗死和脊髓梗死都是由中央的血管閉塞引起，有相似的病因(動脈粥樣硬化、小血管病和心臟栓塞)，但發病頻率不同[14]。對于腦梗死來說，大動脈粥樣硬化是其最常見病因，危險因素包括高齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。對于脊髓梗死而言，病因及危險因素的相關研究較少,部分研究[15]認為脊髓梗死的病因和大動脈粥樣硬化有關，和心臟疾病無關，而有研究[16-17]認為脊髓梗死最常見的病因是大動脈粥樣硬化和心臟栓塞，但尚不清楚它們能在多大程度上造成脊髓梗死。高血壓、糖尿病和入院時血糖升高(尚未診斷糖尿病)是脊髓梗死的危險因素[18-19]。這與本研究結果是一致的。

脊髓出血最常見病因是脊髓血管畸形，其次為動脈瘤，其他少見原因有血液病、腫瘤和抗凝治療[20]?？傮w來說，脊髓梗死是一種老年病，發病年齡普遍較大。而脊髓出血與脊髓血管畸形有關，發病年齡相對年輕，起病更急，致殘率及死亡率更高。在本研究中，脊髓出血入院時的神經功能缺損癥狀較脊髓梗死輕，致殘率低，這可能與脊髓出血患者入院及時，神經功能缺損癥狀未全部表現出來有關。本研究中規定mRS>2分為殘疾，脊髓出血組輕度殘疾(mRS 1～2分)所占比例較大，對結果產生了影響，可能脊髓出血本身的臨床特點就是輕度殘疾率、重度殘疾率及死亡率較高。

脊髓內部結構緊密，較小的病變即可導致嚴重后果。脊髓血管病發病急驟，且進展迅速，在急性發生背痛(性質上有時是根痛)幾分鐘后出現弛緩性截癱或四肢癱[21-22]，體征包括：病變平面以下運動、感覺及自主神經功能障礙[23]。脊髓梗死的臨床表現取決于:(1)所涉及的動脈；(2)脊髓梗死的節段和深度；(3)缺血發生的急緩[24]。病變的嚴重程度常與年齡、性別、血壓及病變部位有關[25]。

本研究中，脊髓血管病最常見的發病部位是胸段，約占48.35%，其次為頸段(31.32%)，腰骶段(20.33%)最低，與既往研究[26]一致，究其原因與脊髓的血供有關。從功能的角度出發，脊髓血供分為三個部分：頸段到上胸段，由脊髓前動脈和脊髓后動脈供血，血液來自椎動脈；T4～T8的中胸段，由根動脈供血，血管吻合較少，容易發生缺血；下胸段和腰骶段，由2～3條根動脈供血[1]。由于脊髓動脈的分布特點,胸段尤其是T4～T8被認為是容易發生缺血的“分水嶺區”[2]。脊髓前動脈和脊髓后動脈在脊髓表面有重要的側枝吻合，在脊髓內血管之間沒有吻合。

本研究發現，病變累及頸髓時癥狀最重，其次為胸髓、腰骶髓，這與脊髓不同節段的神經分布有關，越往上神經越密集，所支配范圍越廣，損傷時癥狀越重[27]。當梗死發生在頸段或腰段時,神經根或前角的缺血引起周圍性癱瘓、腱反射消失和肌肉萎縮。上頸段(C1～C4)病變可能出現呼吸障礙[28]，側角病變則早期出現包括括約肌功能障礙在內的植物神經系統改變。

脊髓血管病具有極高的死亡率和致殘率，但部分危險因素可早做防控。據報道[29]只要康復及時，脊髓血管病患者的癥狀可以得到很大改善，功能狀態的長期預后優于以前的報道。Robertson等[30]稱，35%在急性期不能行走的患者在長期隨訪中已經恢復了行走能力；另一項研究[31]稱，在長期隨訪中有71%的患者能夠步行或不帶助步器，由此要重新認識脊髓血管病的預后。有研究[32]稱脊髓梗死患者的遠期死亡率很低，平均隨訪4.5年后僅為9%。脊髓血管病的近期死亡率(3個月)與年齡和功能評分有關[33]，遠期死亡率與年齡、急性期的嚴重程度和外周血管病變有關[30]。近年來發現性別可作為一個獨立的危險因素，年輕女性的預后明顯優于同齡男性；而老年女性的不良預后令人驚訝，這已被證明是由于雌激素的神經保護作用，在更年期后，具有神經保護作用的雌激素下降會導致老年女性更容易受到傷害[34]。本研究尚未發現影響脊髓梗死預后的相關因素，脊髓出血的致殘率與入院時JOA評分呈負相關，高血壓病是脊髓出血死亡的危險因素。

總之，脊髓血管病發病少見，診斷困難，誤診率極高。因此，明確的病史、細致的體格檢查及先進的影像學技術是診斷的基石，掌握相關鑒別診斷會大大提高診斷的準確率。