尿毒癥病患靜脈導管在無肝素透析后異常出血處理

劉平，張明潔，呂麗娟，宋海燕，陳建文,2★

（1.唐山利康醫院 血液透析科，河北 唐山；2.臺東基督教醫院 腎臟科，臺灣 臺東）

0 引言

尿毒癥是急性腎損傷或慢性腎臟疾病第五期的臨床嚴重并發癥，腎臟功能惡化最常見的原因是糖尿病和高血壓[1]。臨床上，尿毒癥可表現出液體、電解質、激素的失衡和代謝性等異常。急性期時，嚴重肺積水和全身性水腫可能使尿毒癥狀惡化和心腦缺氧。慢性期時，中大分子的尿毒素（Uremic Toxins），如甲狀旁腺素（Parathyroid Hormone）、β2微球蛋白（β2Microglobulin）、多胺（Polyamines）和糖基化終產物（Advanced Glycosylation end Products）等，被認為造成尿毒癥病患的長期并發癥物質。

若未經適當治療的尿毒癥，其后續嚴重的并發癥包括病患的昏迷、癲癇發作、心臟驟停，甚至死亡。除此之外，嚴重的尿毒癥病患也可發生自發性出血問題，其包括胃腸道出血、硬腦膜下血腫、任何潛在病癥出血或創傷相關性出血等；這些現象可稱為尿毒性出血（Uremic Bleeding），其背后的原因是復雜性，例如：尿毒素（Uremic Toxins）可以抑制血小板的功能及數量、凝血因子的功能或造成微細血管擴張（Telangiectasia）等因素[2-3]。臨床上對尿毒癥病患于無肝素透析后臨時置管的異常性出血事件相當的困擾，本案病人加壓止血4～8 h仍出血，甚至給魚精蛋白也未改善，因此我們回顧文獻后，嘗試給異常性出血病患輸注新鮮冰凍血漿，用矯正凝血因子功能和數量的方向來治療。

1 資料與方法

68歲男性，多年慢性腎臟病的病史。因惡心嘔吐、胸悶氣短，被送至急診，血壓達210/100 mmHg，彩超顯示兩側胸腔積液。臨床診斷：尿毒癥、肺水腫、腎性高血壓、貧血、高鉀血癥（檢驗數據，如表1）。入院進行血液透析治療，于右頸內靜脈置放臨時血流通路，予無肝素透析2h后肝素封管。但是透析后病人右頸內靜脈置管口出血，加壓止血4h仍出血，給10mg魚精蛋白也未改善，檢查凝血酶原時間（Prothrombin Time）和部分凝血活酶時間（Partial Thromboplastin Time）都正常，直到加壓約8 h才止血，考慮合并凝血因子功能低下。

表1 病患臨床檢驗數據

2 結果

第2次透析后右頸內靜脈置管口仍出血，加壓止血2h未見止血，予輸注新鮮冰凍血漿（FFP）240mL，1 h后出血停止，結果令人滿意。

3 討論

病人在臨時性靜脈導管植入后，有進行彩超檢查影像顯示置管在頸內靜脈內，未刺傷血管，無皮下淤血及血腫，但于透析后加壓止血4h仍出血，給予10mg魚精蛋白，并檢查凝血酶原時間和部分凝血活酶時間均在正常范圍，再繼續加壓約8 h出血停止。在第2次透析后仍出血，再復查凝血酶原時間和部分凝血活酶時間也在正常范圍。因透析沒有使用肝素，所以魚精蛋白并非治療選擇。于是進一步檢驗出血時間，其數值顯示為出血時間延長，故考慮是凝血因子功能低下所致的出血，予輸新鮮冰凍血漿240mL補充凝血因子，輸注1 h后病人出血停止。因新鮮冷凍血漿含活性凝血病因子（凝血因子Ⅴ及Ⅷ），其濃度與6～8 h采集的全血相似，對于困難止血尿毒癥病人若檢查凝血酶原時間和部分凝血活酶都正常，建議可給予新鮮冰凍血漿輸注，嘗試用矯正凝固因子功能和數量的方向來治療。

出血傾向是急性和慢性腎功能衰竭病人常見的嚴重并發癥[4]，公認是和血小板和凝血因子的功能異常有相關聯性[5-6]。在尿毒癥時，血漿纖維蛋白原片段（Fibrinogen Framents）濃度升高，這種內源性纖維蛋白原片段會結合到血小板上纖維蛋白原接受器（GP Ⅱb～Ⅲa），并且進一步地抑制干擾血小板和凝血因子的功能，并且進一步地降低血小板聚集作用而造成出血不止現象；纖維蛋白原片段（分子量＞100 KD）會被透析膜吸附、透析后明顯降低。雖然持續透析可改善血小板功能及凝血因子質量[7]；但是血液透析及慢性腎功能衰竭病者，由于尿毒素存在于血液循環，可能會使血小板功能低下，并且臨床研究證據發現腎功能衰竭時，有些微粒物會影響病人的凝血系統，造成前凝固現象及血小板和血管壁的功能異常，也會抑制血小板功能導致出血的風險明顯增加[8]，并存在凝血因子及纖維蛋白溶解異常，故透析并不能校正血小板功能達正常人水平[9]，言而總之透析不能完全消除出血風險。研究發現透析也會活化血小板和凝血系統，產生潛在的高凝固狀態（Hypercoagulable State）或前凝固狀態（Precoagulation State），透析時血液與生物材料接觸，會誘導纖維蛋白溶解酶原活化抑制物濃度增加，使得D-二聚體（D-dimer）濃度上升，故病人同時存在又會出血又會凝固的矛盾現象。

超過60%的慢性透析病人使用中央靜脈雙腔導管，作為首次透析血管通路[10]，這類有出血風險的病人經常用無肝素法透析來避免惡化；血流速度保持在＞250mL/min，每30分鐘用100mL的生理鹽水進行沖洗透析器和血液回路管，以減少血液粘稠度，維持活動凝血時間（ACT）150～200 s[11]，而雙腔導管封管時肝素的使用劑量，雖沒有一定標準可循，但會盡量降低。通常要用高濃度肝素（6250 U/mL）進行封管，也是暫時導管植入后出血的主要原因，封管的肝素部份會泄漏進入循環[12-13]，也可能會造成出血，針對此病人我們將1 mL普通肝素（6250 U）稀釋到2.0mL，以1.2/1.3 mL緩緩注于16 cm雙腔導管中；臨床經驗顯示病患終末期腎功能不全，通過輸注紅細胞或促紅細胞生成素治療改善貧血，文獻指出急性期輸注紅細胞可校正出血時間，紅細胞壓積應保持在約30%，也可減少出血頻率和嚴重程度，但改善凝固的機轉尚未被完全厘清[14]。魚精蛋白是廣泛用于逆轉肝素的抗凝作用，特別于心臟手術的體外循環后逆轉肝素[15]，若出血傾向病人透析時沒用肝素，就無法用魚精蛋白中和。未來針對易出血的透析出病人，除考慮輸新鮮冰凍血漿來緩解出血外，并且結束時封管肝素再酌減一半，并進行觀察出血現象改善情況及置管是否發生凝固。