基于DRGs和RBRVS的臨床醫技工作量績效考核方案研究

姚書韻

摘 要：根據診斷相關分組（DRGs）和以資源為基礎的相對價值系數（RBRVS）在績效管理中的應用，結合我國臨床醫技績效考核的現狀，對其進行本土化的研究，以期建立一套符合中國國情且真正體現多勞多得、優勞優酬、兼顧臨床醫技工作量和醫療質量績效考核體系，從而更好地促進醫院的良性發展。

關鍵詞：DRGs RBRVS 工作量 臨床醫技

中圖分類號：F222

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）05-266-02

2016年，《關于印發“十三五”深化醫藥體制改革規劃的通知》中指出，要根據工作業績、崗位職責、貢獻大小，建立以工作量和工作質量為核心的符合醫療衛生行業特點的醫師薪酬制度，逐步體現醫務人員的勞務價值，不斷提高醫務人員的薪酬水平，在績效分配上向高風險、高強度、高壓力的臨床一線以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜。2017年12月《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》中要求，根據醫、護、技等不同崗位職責，合理確定公立醫院的薪酬結構，逐步提高各類醫療服務收入在醫院總收入中的比例。

一、DRGs和RBRVS評估系統的內涵

DRGs簡稱疾病診斷相關分組，核心思想是將具有同質性的病例歸為一類，是根據病人的性別、年齡、手術、操作、臨床診斷、并發癥、住院天數等分類后歸入相關的DRGs，再根據疾病組的復雜程度和資源消耗程度賦予相對權重（RW），DRGs的相對權重（RW）即為核心能力績點數?；贒RGs核心能力的績效考核對公立醫院彰顯公益性和提高醫院核心競爭力、提升精細化管理水平，繼而對實現醫院戰略發展目標具有重要意義。

RBRVS簡稱以資源消耗為基礎的相對價值比率，RBRVS績效評價體系通過醫護人員在診療過程中所付出的時間、精力、成本，從而計算每次提供醫療服務的相對價值，通過工作量和服務總額來計算每項服務項目的績效，因為對醫務人員來講，公平公正績效考核方式不僅僅由病人的收益決定，還需要考慮治療病人過程中付出的時間和所承擔的風險，而RBRVS在績效分配上更傾向于臨床一線和重要崗位的醫護人員，能夠更好地調動臨床科室的積極性，促使科室向主動挖掘優質病源，改變單純以收入為導向的行醫理念。

二、基于DRGs和RBRVS的績效考核方案實施

（一）方案實施前準備

1.統一思想，形成共識。要緊緊圍繞“堅持公益性、保持高效率、調動積極性”的改革目標，認真學習上級文件精神，充分開展討論，通過醫院內網、周會、院報等多種形式統一思想，前期讓醫務人員充分認識到績效考核和分配制度的重要性。

2.仔細分析，充分論證。對醫院自身的運營狀況進行詳細分析，根據“二八法則”，重點關注少數關鍵科室，從工作量指標（門急診人次、出院人次、手術例數）、醫療服務質量指標（搶救危重病人數、平均住院天數、重復住院率、優質病種構成及例數）、效率指標（人均工作量、床均工作量），從而了解重點科室的運營狀況和未來發展趨勢。

3.程序規范，民主公開。通過績效討論會、科室現場調研、績效分配方案聽證會等多種形式，使院領導、臨床醫技科主任、職能部門負責人、業務骨干、員工代表等不同程度參與到績效分配方案的制定當中來，確?？冃Х峙渲贫仍鷮嵧七M。

（二）方案實施過程中

擬定的初期方案交院領導班子討論后，由績效管理處根據該方案對科室獎金進行測算，在“聽取意見”“班子討論”“前期測算”等反復幾輪的程序過后，以基于量化工作量的RBRVS與注重醫療服務能力、效率與安全的DRGs相結合，構成以成本控制與質量管理相結合的績效方案，提交職工代表大會審議通過，確保了職工的民主權利和切身利益。

1.及時反饋，促進進步?？冃Ч芾硖幟吭聦剖姨峁┛冃Х答伇?，包括科室分析表、獎金反饋表，幫助科室對各種工作量、醫療服務質量進行可視化的對比;同時提供績效完成情況反饋表，幫助科主任了解科室的業務、效率、質量等指標對全院的地位，明確工作量變動、效率的變動、病種的結構轉變等多種因素對員工獎金的影響，從而使得科室向更高績效水平邁進。

2.基于DRGs和RBRVS臨床醫技科室績效分配方案?？剖铱冃Э傤~=（項目總數量*項目績點*項目績效單價）+（DRG績點*績點單價-可控成本）*考核分+其他考核項目。

工作項目激勵原則：（1）風險高、責任重、技術難度大的項目績效單價高;（2）新技術、新項目的項目績效單價高;（3）耗時久、人工成本高的績效單價高;（4）各類輔助、監測的項目績效單價低。

項目績點表示工作項目的單位點數，可以利用SPSS等統計軟件做附值處理，此外門診人次、出院人次、體檢人次等工作項目點數可以利用近3年的歷史數據測算得出。

項目績效單價是指單位項目績點的績效價值，使用一定時期內項目總績效除以項目總績點數。DRGs績點：DRGs在引導科室和醫生規范診療行為，改變病種結構，提高服務效率方面具有先天的優勢。已納入DRGs的病種項目，可以從服務效率（人工消耗指數，時間消耗指數）、服務能力（DRGs組數，病例組合指數CMI）、服務質量（死亡率，并發癥發生率）三個維度全面考評DRGs，DRGs績點=（人工消耗指數+時間消耗指數）*a%+（DRGs組數+病例組合指數CMI）*b%+（死亡率+并發癥發生率）*c%，中：a+b+c=100，病例組合指數越大，則表示診療技術難度越高，服務能力也越強，屬于正向指標;人工消耗指數、時間消耗指數、死亡率、并發癥發生率越小，表示服務效率和服務質量安全性越高，屬于反向指標。

三、DRGs績效單價：單位DRGs績效的績效價值

可控成本：包括各類材料消耗、辦公用品領用、電話費、維修費等，可控成本的扣除有利于科室樹立節約意識。

考核分主要是指醫院根據綜合目標考評、節能降效、上級要求完成的政府指令性任務的具體情況，由醫務部、護理部、后勤保障部、人力資源管理部、財務部、科教部等相關行政后勤管理科室聯合打出每月的考核分，考核分滿分100，如未達標按標準扣分。

（一）基于DRGs和RBRVS臨床工作量考核細則

臨床項目績效=[（執行項目數量*執行項目績點+協作項目數量*協作項目績點+服務項目數量*服務項目績點）*項目績效單價+DRGs績點*DRG單價-可控成本]*績效考核分+其他考核項目。

執行項目是指開立醫囑的臨床醫生親自操作的項目;協作項目是由臨床醫生開立醫囑，醫技科室操作的項目，是臨床醫生借助外界技術手段對病人病情進行診斷的過程，是對臨床醫生判讀檢查、檢驗結果的腦力價值;服務項目包括門急診人次、收治住院人次、手術人次、體檢人次等。

（二）基于DRGs和RBRVS醫技工作量考核細則

醫技項目績效=∑項目例數*單位獎勵值*每種項目的難度系數。

醫技科室一個重要服務指標是預約時間，但由于預約時間比較難把控，可以通過與上期預約時間進行比較。

醫技項目績效=∑每類項目例數*每類項目權重系數*單位獎勵值*（本期加權醫技項目例數/上期加權醫技項目例數）a%+（上期各項目預約時間/本期各項目預約時間）*b%，，其中a和b 代表完成例數和預約時間的權重。

（三）基于DRGs和RBRVS的臨床醫技科室二次分配

目前，全國大部分醫院仍采用院、科兩級的績效核算方式，二級分配的公平與否直接關系到臨床醫技對整套績效方案的認可程度，是績效改革能否順利推行的關鍵因素。因此，本研究建議從以下三方面來推動二級分配的公平及合理性：

第一，在分配中要堅持多勞多得、優勞優籌，具體方案要充分體現生產要素、技術要素、管理要素、責任要素等貢獻度，要兼顧效率與公平，達到分配梯度適度，員工凝聚和諧的目標。

第二，成立3～5人的科室績效小組，由科主任負責、科室骨干參與，人員組成具有代表性?？剖乙獏⒄蔗t院二次分配的原則，廣泛征求意見后討論制定科室獎金分配方案，在科內公示，報績效管理處和審計處備案。定期或不定期的開展民主討論和自查自糾，接受全院科室成員有關績效分配的意見、建議和監督。

第三，成立醫院績效專項審計小組，定期對科室的績效導向是否落地、二次分配方案是否合理及方案實施過程中存在的問題進行摸底調查。

四、結論與反思

基于DRGs和RBRVS的臨床醫技工作量績效考核方案能否順利進行關鍵取決于工作量的抓取和附值，所以在實際工作中醫院要采取核算人員輪崗、數據反饋至科室、設置專職的復核崗位、觀察數據波動是否合理、對重要數據進行抽查推算反復驗證數據的準確性，其中核算人員的輪崗是非常必要且重要的績效管理手段，既能防止舞弊又能發現數據異常。

大型醫療機構一般都設有專門的臨床診療中心，對這些專病專治的診療中心必須制定專門的考核標準。例如：一個月完成多少病例，或者按上年同比增長a%算達標，不完成則扣相應的獎勵。

對于醫技科室，因為項目繁雜，要重點關注“類”，由于“類”與“類”之間差別較大，附值應該有差異，但項目與項目之間差距小，可忽略不計。

雖然DRGs和RBRVS倡導以工作量為基礎，核心理念是多勞多得、優質優績，符合未來績效改革大趨勢，但每個醫院仍應根據自身的實際情況具體問題具體分析，不斷優化調整方案才能使績效改革推動醫院的更高層次發展。

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（作者單位：杭州市第七人民醫院 浙江杭州 310013）（責編：玉山）