縣級公立醫院住院醫療欠費內部控制問題及對策

王建杰

隨著醫院醫療業務的不斷增長，醫療欠費問題也越來越受到醫院管理層的重點關注。尤其是公立醫院的社會公益屬性，其醫療欠費發生的風險更大。日積月累形成的欠費在一定程度上會影響醫院的正常運營，不利于醫院的可持續發展。本文以縣級公立醫院住院醫療欠費內部存在的問題和對策展開研究，闡述了縣級公立醫院業務特點及住院醫療欠費內部控制的必要性，并結合工作實際，提出相應的解決措施，以期能夠為減少醫療欠費、降低財務風險提供借鑒。

隨著公立醫院改革的不斷深入，藥品和材料均已實行零差價政策，以藥補醫、以材補醫，都已成為“過去式”。而相應的財政投入并未提供足夠支持，同時面臨著醫保資金在醫療機構住院業務方面投入幅度逐年下降，公立醫院的發展資金大部分還是要靠自身盈余累積，醫院可持續發展面臨挑戰。由于住院醫療服務在縣級公立醫院業務中所占比重較大，患者花費較多，如果控制不好這方面的欠費，就會給醫院帶來較大的財務風險。因此，本文結合縣級公立醫院的實際情況，剖析存在的問題原因，并提出相應對策，進一步完善內部控制流程、措施，以期將醫療欠費發生的風險和損失控制在可承受范圍，降低醫院損失，提高資金運營效率。

一、縣級公立醫院的業務特點及住院醫療欠費內部控制的必要性

（一）縣級公立醫院的業務特點

首先，在我國現行的省、市、縣、鄉、村五級醫療服務體系中，縣級醫院處于中間環節，起到承上啟下的作用。承擔了縣域內90%以上的患者就醫服務，且主要面對的是農村群眾，普遍收入較低，特別是針對建檔立卡貧困戶免收所有押金，實行“先住院后結算”就醫模式，也帶來潛在欠費風險。

其次，縣級公立醫院作為一個縣區域內的醫療衛生中心，享有優質的醫療資源，是全縣群眾身體健康的重要保障機構，主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，要提供24小時急危重癥醫療服務。由于絕大多數公立醫院的住院業務量要占到70%以上，住院醫療欠費發生的費用一般較多。

最后，當前形勢下，縣級公立醫院雖然作為財政差額補助單位，但財政投入不足現象比較普遍，特別是由同級地方財政配套的資金往往不能到位，醫院的發展資金主要還是靠自身盈余。

（二）住院醫療欠費內部控制的必要性

1.住院醫療欠費內部控制是保證醫療收入準確核算的有效措施

醫療欠費是公立醫院普遍遇到的問題，不但影響了醫療收入的準確性，降低了資金周轉率，也影響了醫務人員的工作積極性，制約了醫院的發展。只有加大醫療欠費內部控制力度，準確核算醫院醫療收入，真實體現醫務人員醫療服務效率，才能提升一線人員的工作能動性。

2.住院醫療欠費內部控制是保證醫院健康、良性發展的重要手段

在為患者提供醫療服務過程中，依法收取醫療費用是醫療機構的權利，及時足額繳納醫療費用是患者應盡義務。從細節入手，根據醫療服務的基本流程，健全內部控制各環節，減少損失，確保每一分收入能夠“顆粒歸倉”，使醫院的可持續發展得到充分保障。

3.住院醫療欠費內部控制是提升醫院管理水平的重要抓手

抓好住院欠費管理，不但有利于維護醫院自身的合法權益，保障醫院能夠正常運行，也有利于維護良好的醫療秩序，有利于創造和諧的醫療環境，欠費發生風險的高低和追繳效果的好壞，都能有效反映出醫院管理團隊執行能力。

二、住院醫療欠費內部控制現狀及存在問題

（一）醫療欠費管理職責不清晰

由于縣級公立醫院主要領導多是專業技術人員出身，業務上的專家，在財務管理方面并不精通，平時關注業務收入多一些，對資金是否及時“回籠”過問的少些。目前，很多公立醫院沒有設置專門醫療欠費內部控制部門，有的交由財務部門管理，有的由臨床科室自行負責，有的由社區服務部門兼顧，導致職責不清，沒有形成部門合力。一旦有欠費發生，不能及時研判分析欠費患者類別、原因，從而拿出有針對性的清欠辦法，對于出院患者欠費的追繳結果沒有考核評價機制，參與追繳欠費員工的工作量不能得到體現。

（二）部門之間不能信息共享

由于信息化建設不完善，造成患者欠費情況、出院時是否及時結算等信息，不能及時反饋給相關部門，導致大家掌握的信息不對稱，會使一些惡意逃費患者利用公立醫院的特殊屬性，有投機心理，會以自己資金不足為借口，讓醫護人員先提供治療?？墒?，一旦病情穩定，就會不辭而別，這一類多數是自費患者，導致欠費發生時間長，催繳難度增大。

（三）醫務人員欠費管理意識不足

很多臨床醫護人員在實際工作中只關心患者治療效果，不去了解欠費情況，認為催費都是收費處或財務部門的事，對已經發生欠費的患者也是照常開醫囑，產生的欠費就會越多;縣級醫院“人情味”比較濃，部分欠費是因為礙于熟人情面，就松了口子，治愈出院時發生欠費，一次性補繳難度大;在醫療服務過程中，有時會產生由于患者或家屬對預后效果、服務溝通的不滿意提出投訴，在出院時會以此為借口，拒不結算，形成醫療糾紛欠費。

三、加強住院醫療欠費內部控制的對策

（一）成立組織，完善職責。

1.成立專門負責住院醫療欠費管理組織

由院長任組長，分管財務院長任副組長，各科主任為第一責任人，財務部門設立專職人員，明確財務科、收費處、臨床科室醫護人員各自職責，增強科室費用控制意識，把欠費控制關口前移。

2.明確各部門崗位職責

各病區要建立詳細的欠費報告記錄制度，收費處每天將出院結算患者信息匯總，分別送到各科，財務科要建立出院患者欠費臺賬，每周統計匯總，分析欠費原因，實施不同的追繳辦法。

3.制定無經濟能力支付患者欠費應對流程

針對三無病人、建檔立卡貧困戶等確實無力支付患者，認真做好相關信息登記，醫院欠費管理小組應積極與民政、扶貧辦、衛生、紅十字會、保險公司等部門溝通協調，尋求支持，爭取相關救助政策。

4.內審部門制定考核評價細則

對欠費的過程管理、追繳效果，由內審部門追蹤檢查，每月考核結果與相關科室和主管人員績效掛鉤，對欠費管理工作抓的好科室及時表揚，年末對追繳欠費效果好的科室給予適當獎物質勵。

（二）加強信息化建設，豐富部門之間信息共享手段。

1.要升級改造醫院HIS系統

一是建立欠費管理系統、科室費用管理系統和財務系統、內審系統的對接程序，保證不同部門之間及時獲患者欠費信息;二是建立費用監控預警系統，根據各科性質不同，設定合理的欠費預警標準，臨床醫師在處理遺囑時，患者所欠費用達到上限，系統會第一時間向責任醫師發出欠費預警，提示欠費的不同額度，進入不同的審批環節或職工擔保環節。

2.完善院內信息共享流程

一是入院時，實行“先住院后結算”的患者要簽訂承諾書，并將社?？?、戶口本復印件留存住院收費處;二是收費處每天對余額不足或產生欠費患者，分別發送催款通知書或欠費通知書，并由當班護士交給患者或家屬;三是財務科專職人員每周統計一次出院患者未結算清單，并及時電話催款，對聯系不上的患者，再由社區服務部門結合所在轄區社區醫生，上門了解情況，送達催款通知書，現場協商還款計劃，書面約定期限和方式。

3.加大惡意欠費追討力度

一是建立院內信用“黑名單”，并同時上報衛健委和醫保局;二是統一寄送律師告知函，限期還款，對于無法一次性償還的，可以簽訂書面還款計劃書;若有不予配合的，要訴諸法律，委托律師通過起訴欠款人或法定義務人，追繳全部欠款。

（三）加強培訓，提升欠費管控意識。

1.實施全面培訓

一是充分利用醫務人員三基培訓會議的機會，加強對員工的價值觀、責任感、忠誠度等人文素養方面的培養，以提高每位醫務人員的職業道德，由欠費管理小組向大家通報每位責任醫師所管住院患者欠費情況和追繳結果，二是要求醫務人員在臨床服務過程中，堅持因病施治，為每位患者提供合理規范的診療方案，特別是對自費項目要做好提前告知，經征得同意，填寫知情同意書，從而保障患者合法權益;三是在日常查房和與患者或家屬溝通過程中，也要多了解其個人收入水平、家庭狀況、心理預期花費，這些都有助于提前把控、預判欠費發生風險的大小。

2.建立醫務人員與欠費聯系機制

一是建立合理擔保制度，給主治醫生和科主任一定靈活權，對欠費風險較低患者，經擔保審批后，可繼續治療，欠費風險較大的非危重患者，要及時調整治療方案，在保證生命體征平穩情況下盡可能減少費用;二是各科每天利用早交辦時，要將催款通知、欠費通知、出院結算信息通報到每位責任醫師;三是科室發生欠費屬內部管理不到位造成的，要與績效掛鉤。

3.主動應對醫療糾紛欠費

一旦發生醫療糾紛，由醫院負責投訴部門主動介入，一是引導患者走法律途徑解決糾紛，并配合進行調解、鑒定，以化解矛盾;二是立即組織相關部門做糾紛討論，做損失評估，并報上級醫療糾紛調解委員會。

四、結語

縣級公立醫院作為服務群眾身體健康的“主陣地”，隨著新一輪醫改的不斷深入，會進一步強化其公益屬性，醫療欠費發生的幾率也會增加，作為長期困擾公立醫院正常發展的因素，也增加了醫院不必要的成本。本文結合縣級公立醫院業務特點，闡述了研究住院醫療欠費內部控制的必要性，分析醫療欠費管理職責不清晰、部門之間不能信息共享、醫務人員欠費管理意識不足等問題產生的主要原因，提出成立專門住院醫療欠費管理組織、加強信息化建設、建立醫務人員與欠費聯系機制、惡意逃費訴諸法律等對策。只有不斷健全內部控制，才能盡量減少損失，將風險控制在可承受范圍之內，保證醫院資金安全運行，保障公立醫院科學、健康、可持續的發展。

（作者單位：溫縣第二人民醫院）