VETC癌巢型肝細胞癌的研究進展

楊建榮， 劉天奇， 鄭樹森， 董小鋒

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)是全球第六大常見的惡性腫瘤，居癌癥相關死亡的第三位，全球每年約有90.57萬的新發病例及83.01萬的死亡病例[1]。肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占PLC的75%～85%，HCC患者5年的總體生存率為14.1%，由于HCC早期無明顯癥狀，多數患者首診時已處于中晚期，失去了外科手術機會，而手術患者術后5年的復發率、轉移率亦高達50%～70%[2]。術后復發轉移是影響HCC患者術后生存的關鍵[2]。對HCC患者進行更加精細的分型，采用個體化的治療方案是改善肝癌患者總體預后的關鍵[3]。HCC患者之間病理分型的不同決定了治療方案選擇的差異，隨著研究的進一步深入，HCC被分出了更加精細的亞型，血管包繞腫瘤細胞巢(vessels encapsulated tumor clusters,VETC)癌巢型HCC因其術后更易復發轉移，預后更差，受到了更多的關注，下面就其研究進展綜述如下。

1 VETC癌巢型HCC的分型

隨著個體化、精準化治療理念的深入，HCC亦被進行了更加精細化的分型，通過對肝癌病理切片的研究，發現一類特殊的HCC亞型，在此類HCC亞型中，腫瘤血管內皮細胞通過包繞肝癌細胞團形成了一個個獨立的球形細胞巢，腫瘤細胞巢之間為血流填充，此種類型的HCC被稱為VETC癌巢型HCC，此種獨立的腫瘤細胞巢被稱為VETC癌巢，在病理學分型中，此類肝癌多屬于粗梁型肝癌(macrotrabecular-massive pattern HCC)[4-5]。VETC癌巢型HCC占肝癌患者的比例為12%～42%，與非VETC癌巢型HCC患者比較，VTEC癌巢型HCC患者術后更易復發，預后更差[6-7]。

2 VETC癌巢型HCC的癌巢轉移與分子學特征

上皮-間質轉化(epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)理論是惡性腫瘤發生轉移的基礎，在此過程中惡性腫瘤細胞失去細胞極性，細胞間的相互黏附作用消失，單個腫瘤細胞獲得了更強的遷移、侵襲能力，腫瘤細胞脫離原發灶后，侵蝕進入血管和淋巴管，進而隨血液或者淋巴發生全身多器官轉移[8]。在VETC癌巢型HCC的轉移癌巢中，EMT發生的標記蛋白Slug、Snail、Twist的表達并未增加，而細胞間的相互黏附蛋白E-cadherin呈現高表達，表明VETC癌巢型HCC在轉移過程中并未發生EMT[7]。進一步研究發現，在VETC癌巢型HCC中，肝癌細胞是以VETC癌巢的形式發生整體轉移、癌巢可整體進入血管，隨血流轉移至靶器官并增殖形成新的轉移灶[9-10]。VETC癌巢外周因內皮細胞的包裹，癌巢內的癌細胞在轉移過程中可逃避機體的免疫攻擊和血流剪切力的損傷，且因癌巢內腫瘤細胞間的原始結構并未遭到破壞，避免失巢凋亡的發生，VETC癌巢型HCC患者具有更高的轉移效率，術后更易復發[10-11]。在VETC癌巢型HCC中癌巢的形成涉及多種分子信號通路的協同調控[12]。VETC癌巢型HCC細胞中血管生成素-2(angiopoietin-2,Ang-2)的mRNA和蛋白表達均明顯升高，高表達的Ang-2是肝癌中VETC癌巢形成的前提，而高表達的環氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)、整合素α5、整合素β1共同參與了VETC癌巢的形成[7，13]。血管內皮生長因子A(vascular endothelial growth factor A,VEGFA)通過協同增強Ang-2對內皮細胞活性的調控，促進內皮細胞包繞肝癌細胞形成VETC癌巢，靶向作用于Ang-2和VEGFA可顯著減少VETC癌巢的形成[5，7]。短鏈非編碼RNA miR-125b可在轉錄層面抑制Ang-2的表達，miR-100可通過靶向作用于MTOR/MTOR-p70S6K信號途徑抑制VETC癌巢的形成[14]。CXCR4特異性表達于VETC癌巢型HCC的內皮細胞，可促進內皮尖細胞的出芽并完成肝癌細胞團的包繞，而靶向作用于表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)可通過抑制Raf-ERK信號途徑的激活，抑制CXCR4蛋白在內皮細胞中的表達，抑制內皮細胞出芽能力，抑制內皮細胞包繞腫瘤細胞的過程，抑制VETC癌巢的形成[15]。TP53和CTNNB1蛋白高表達于VETC癌巢型HCC細胞，且其蛋白表達的高低與乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA的復制活性、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)的含量、肝癌衛星灶的多少、血管侵犯的程度密切相關，提示TP53/CTNNB1蛋白亦可能是VETC癌巢型HCC治療的潛在蛋白靶點[4，16]。分子學特征見表1。

3 VETC癌巢型HCC的診斷、治療及預后

VETC癌巢型HCC可發生整體轉移，而不是以EMT為理論基礎的單細胞轉移。癌巢外周的內皮細胞與轉移血管融合后，癌巢可整體突入到轉移血管中并發生遠處轉移，癌巢整體轉移的特性導致VETC癌巢型HCC的轉移效率更高，更易發生肝內及遠處轉移，術后更易復發。通過影像學、血清學、病理活檢等指標預測VETC癌巢型HCC并指導術中及術后治療是目前VETC癌巢型HCC研究的熱點[14，17]。

3.1VETC癌巢型HCC的診斷 VETC癌巢型HCC術前超聲造影動脈充盈期的表現為腫瘤周邊的環狀高增強，后呈裂隙狀、條索狀逐漸向中央填充，直至造影劑達到峰值[17]。術前CT提示的瘤內出血、壞死或腫瘤直徑>5 cm均是VETC癌巢型HCC的陽性預測因子[18]。VETC癌巢型HCC在MRI的動脈期表現為腫瘤無邊緣彌漫(即邊緣光整，未向鄰近肝實質侵犯，沒有毛刺尖角等)及動脈期明顯不均勻強化，動脈期腫瘤信號強度(signal intensity,SI)/肝臟SI比值≥1.135，肝膽期腫瘤SI/肝臟SI比值≤0.585[19]。18F-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography,PET/CT)是根據腫瘤處于高代謝狀態、攝取葡萄糖增多的原理來檢測腫瘤，而VETC癌巢型HCC與非VETC癌巢型HCC在腫瘤代謝及PET-CT方面的影像學研究尚缺乏[20]。術前穿刺病理或術中快速冰凍HE切片是診斷VETC癌巢型HCC的重要手段，VETC癌巢型HCC的HE切片的特征性表現為肝癌細胞被扁平細胞包裹成球體，球體直徑大小不一，球體內部無血管，球體之間的裂隙內含紅細胞[6，21]。在血清學檢查中，谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)>40 U/L[6，19]、AFP>100 ng/ml[6，18]、HBV感染[6]均是VETC癌巢型HCC的高危預測指標[22]。而通過檢測肝癌患者外周血循環腫瘤細胞(circulating tumor cells,CTCs)、循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)對VETC癌巢型HCC的預測價值尚未見專題的研究報道[23]。診斷情況見表1。

3.2VETC癌巢型HCC的治療和預后 外科手術是肝癌患者的首選治療方案，在VETC癌巢型HCC患者中，解剖性肝切除可顯著降低肝癌患者術后2年的復發率[21]。介入可對部分不適合手術的肝癌患者進行治療，載藥微球經動脈化療栓塞(drug-eluting beads for transarterial chemoembolization,dTACE)是一種新型載藥介入栓塞系統。因其可以向瘤體內輸入高劑量的化療藥物，延長藥物釋放時間，減少化療藥物進入全身血液循環系統而導致的不良反應，被認為較常規動脈化療栓塞(conventional transarterial chemoembolization,cTACE)具有更大的優勢，但其在VETC癌巢型HCC中的治療效果尚缺乏大規模的臨床研究數據[24-26]。索拉菲尼等分子靶向藥物是針對中晚期肝癌患者的代表性治療藥物，索拉菲尼可有效降低VETC癌巢型HCC患者的死亡風險，延長患者的總體生存期(overall survival,OS)及復發后生存期(post-recurrence survival,PRS)，VETC癌巢型HCC對索拉菲尼等分子靶向藥物的敏感性更強[15，27]。因此，對未行手術的中晚期肝癌患者如影像學檢查或者術前穿刺病理提示為VETC癌巢型HCC，則建議其接受索拉菲尼等分子靶向藥物治療[15]。在惡性腫瘤的免疫治療中，殺傷性T細胞與腫瘤細胞接觸是免疫治療發揮療效并殺死腫瘤細胞的前提，而在VETC癌巢型HCC中，癌巢外周因有內皮細胞的包裹，可阻隔T淋巴細胞與肝癌細胞的接觸，降低肝癌免疫治療的效果[17，28]。同時，VETC癌巢型HCC患者中過度激活的Wnt/β-catenin信號通路可將T淋巴細胞自腫瘤微環境中“驅逐”除去，進一步降低此類肝癌免疫治療的效果[4，17]。Ang-2可增強腫瘤相關巨噬細胞中程序性死亡蛋白配體1(programmed death ligand 1,PDL1)表達，此類巨噬細胞可拮抗T淋巴細胞對腫瘤細胞的攻擊，降低機體的免疫活性或免疫治療藥物的效果，巨噬細胞中高表達的PDL1與患者的不良預后密切相關[29-30]。因此，對初始不可切除的VETC癌巢型HCC，建議采用分子靶向與免疫檢查點抑制藥物的聯合治療。在此過程中，分子靶向藥物可攻擊癌巢外周的內皮細胞，內皮細胞脫落后肝癌細胞可暴露在T細胞的攻擊下，進一步提高VETC癌巢型HCC的治療效果[7，10]。因VETC癌巢型HCC患者術后更易復發，經過手術治療的VETC癌巢型HCC患者術后需要更加密切的隨訪，術后2年內建議每月均行超聲檢查，及時發現復發灶并處理，延長肝癌患者的生存期和改善患者生活質量[15，17，21]。VETC癌巢型HCC患者更易發生癌旁轉移及肝內轉移，解剖性肝切除是VETC癌巢型HCC患者的首選術式，可明顯降低肝癌患者術后2年的復發率，而對于肝功能差、不能耐受解剖性肝切除的患者，寬切緣可降低術后復發率[17，21]。治療和預后情況見表1。

表1 VETC癌巢型HCC與非VETC癌巢型HCC的分子學特征、診斷、治療和預后

4 總結與展望

目前肝癌的治療已經進入了以外科手術為核心的精準治療階段，而分子靶向治療、免疫治療及二者聯合是針對中晚期肝癌患者及部分術后復發患者的重要治療手段。VETC癌巢型HCC作為肝癌亞型的一種，其分子機制的研究及治療方式的選擇尚需更大規模數據的支持。