新產程標準指導對分娩結局的影響

孟 琪

（天津市第二醫院產科，天津 300150）

產程標準（duration standard）是臨床分娩的主要依據，對分娩階段、時限延長及停滯進行定義，并對界定了相應的產程時限，并對不同的產程進展制定了預見性處理方法[1]，對產程的順利進展具有重要指導意義。隨著醫學技術的發展，臨床產程進展及分娩管理模式有了很大變化，傳統產程標準不適應現代產程管理[2]。近年來剖宮產率不斷上升[3]。因此，需要對傳統產程標準進行完善，目前關于實施新產程標準對分娩結局影響的相關研究較少，本研究結合2019 年5 月～2020 年5 月在我院分娩的74 例產婦臨床資料，研究新產程標準對分娩結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月在天津市第二醫院分娩的74 例產婦為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各37 例。對照組年齡20～38 歲，平均年齡（28.12±4.40）歲；孕周37～42 周，平均孕周（38.84±1.74）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.70±0.94）次。觀察組年齡21～37 歲，平均年齡（27.98±3.65）歲；孕周37～41 周，平均孕周（38.90±1.33）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.63±0.81）次。兩組產婦的年齡、孕周、孕次比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行?；颊咦栽竻⒓颖狙芯?，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①均為單胎；②孕周≥37 周；③產婦孕檢各項生理指標均正常，均為頭位；④存在妊娠合并癥、但病情控制良好，有陰道試產條件。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②合并凝血功能障礙、認知障礙和精神障礙者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施傳統產程標準：①潛伏期：規律宮縮，宮口開至3 cm，盡量減少醫療干預，以促進初產婦放松、休息、監測胎兒情況為主[4]；②活躍期為宮口開至4 cm，活躍期持續胎心監測，每2～4 h 探查宮頸內口，若宮縮正常，活躍期宮口擴張停止或宮縮欠佳（宮縮間歇期未達到2～3 min 以內）人工破膜給予注射用宮縮素（深圳翰宇藥業股份有限公司，國藥準字H20059994，規格：2.5 u/支）和乳酸林格注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20055488，規格500 ml/支，劑量：500 ml），靜滴，滴速60 滴/min；③第二產程初產婦采用自由體位、屏氣用力分娩，若宮縮欠佳，人工破膜后給予宮縮素2.5 u 和乳酸林格500 ml 靜滴[5]。若潛伏期超過16 h，活躍期超過8 h，第二產程超過2 h，即可診斷為產程進展異常，應給予剖宮產或陰道助產結束分娩。

1.3.2 觀察組 實施新產程標準：潛伏期：規律宮縮，宮口開大6 cm 為活躍期起點。潛伏期、活躍期、第二產程處理原則同對照組。若宮口擴張6 cm 后停止擴張4～6 h，未實施硬膜外麻醉的初產婦第二產程超過3 h，經產婦超過第二產程超過2 h，實施硬膜外麻醉的初產婦第二產程超過4 h 胎兒窘迫，給予剖宮產或陰道助產結束分娩。

1.4 觀察指標 比較兩組產婦自然分娩率、剖宮產率、各產程時間（第一產程、第二產程、第三產程）、分娩疼痛評分、會陰側切率、新生兒Apgar 評分、產后母嬰并發癥（產后出血、新生兒窒息）發生率。

1.5 評價標準

1.5.1 Apgar 評分[6]8～10 分為正常新生兒，4～7 分為新生兒輕度窒息，0～3 分為新生兒重度窒息。

1.5.2 產后出血[7]胎兒娩出后24 h 內，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產分娩者出血量≥1000 ml。

1.6 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，采用（）表示符合正態分布的計量資料，組間兩兩比較分析采用t檢驗；計數資料使用[n（%）]表示，組間比較分析采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自然分娩率、剖宮產率、會陰側切率比較觀察組自然分娩率高于對照組，剖宮產率、會陰側切率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組各產程時間比較 觀察組第一產程、第二產程、第三產程時間均長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各產程時間比較（，min）

表2 兩組各產程時間比較（，min）

2.3 兩組新生兒產后Apgar 評分比較 觀察組新生兒產后1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒Apgar 評分比較（，分）

表3 兩組新生兒Apgar 評分比較（，分）

2.4 兩組產后母嬰并發癥發生情況比較 觀察組產后出血、新生兒窒息發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產后母嬰并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

傳統產程標準是產科醫務人員處理產程的主要依據，對分娩安全具有重要價值。但隨著分娩年齡增大、分娩鎮痛技術的實施、新生兒體質量的增加以及其他分娩因素的變化，產程也隨著發生變化，傳統產程標準的應用具有一定的局限性，可能影響剖宮產率[9，10]。有報道指出[11]，初產婦剖宮產的主要原因是產程曲線異常。近年來有學者對傳統產程標準進行完善，提出新的產程標準[12]。新產程標準放寬剖宮產指征、產程異常指標，給予產婦分娩更充分的試產時間，緩解產婦緊張情緒，一定程度可促進產程順利進展。傳統產程標準嚴格控制產程時限，過早會給予助產干預。而新產程標準極大放寬各產程時限，充分試產，減少人工干預，從而可減少會陰側切、產前助產等人工干預，更進一步避免了人工干預造成的并發癥。同時新產程標準不再以潛伏期延長作為剖宮產指征，該定義的改變，使更多產婦處于潛伏期，更多時間進行試產。加之對孕婦難產的檢測，從而一定程度改善分娩方式。但實施新產程標準對產婦分娩方式、分娩質量、產程時長演技對母兒結局的影響尚未完全明確，其是否安全、可行，有待臨床進一步研究證實[14]。

本研究結果顯示，觀察組自然分娩率為81.08%，高于對照組的70.27%；剖宮產率為18.91%，低于對照組的29.72%（P＜0.05），提示新產程標準應用促進自然分娩，降低剖宮產率，一定程度減少剖宮產并發癥，該結論與李容芳等[15]研究結果基本一致，表明新產程標準在臨床應用具有一定的優勢。分析認為可能與新標準中試產時間更充分，產婦可得到良好、全面的指導，整個產程產婦放松，得到更好的休息，從而進一步促進自然分娩的順利進行。觀察組第一產程、第二產程、第三產程時間均長于對照組（P＜0.05），提示新產程標準延長第一、第二以及第三產程時間，給予產程充分的試產時間。觀察組會陰側切率為42.24%，低于對照組的51.35%（P＜0.05），表明新產程標準可降低會陰側切率，因為新產程標準增加產婦試產機會，減少產程過早干預及過多干預的發生，可促進產程的順利進展，有效降低會陰側切率，該結論與閆思思等[16]的報道相似。此外，觀察組新生兒1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明新產程標準對新生兒Apgar 評分無顯著影響，進一步提示新產程指導胎兒耐受性良好，不會增加產后并發癥發生率。同時觀察組產婦產后出血、新生兒窒息發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明新產程標準的應用不會增加新生兒和產婦產后不良結局，應用安全性良好。

總之，新產程標準指導分娩，可提高自然分娩率，降低剖宮產率和會陰側切率。雖然會延長各產程時間，但不會影響新生兒分娩質量，增加母嬰產后并發癥，具有良好的應用有效性和安全性。需要注意是的由于本文研究樣本數量有限，且對遠期預后研究時間較短，今后還需進一步深入探究，以得到更準確、更完善的研究結果。