骨盆泌尿生殖系統戰創傷診治與展望

朱樹先，姚建忠，曹 溆，周芮冬

骨盆泌尿生殖系統（pelvic genitourinary system，PGS）損傷，在冷兵器時代鮮有記錄。19 世紀熱兵器時代到來后，越來越多的士兵遭受到PGS 損傷。尤其海灣戰爭新的創傷模式出現后，刺激了新的個人防護裝置的研發，讓損傷的防護邁上了新臺階。PGS 的損傷不僅危及生命，而且直接關系到傷后長期生理和心理管理。筆者以沙漠風暴行動為轉折點，對南北戰爭開始以來PGS 損傷的流行病學、創傷特點和診療進行綜述，希望在未來戰爭中能更好處理PGS 損傷，研發滿足士兵作戰需求的防護裝備，防治PGS損傷及其并發癥。

1 沙漠風暴行動

沙漠風暴行動是美軍首次大規模使用防彈衣的戰爭[1]，自此之后PGS 損傷的特點和診療發生了明顯的變化。

1.1 沙漠風暴行動以前 沙漠風暴行動之前的PGS 損傷，主要有兩個特點：一是相較其他系統，骨盆損傷多為致死性傷害，其損傷記錄較少；二是存活下來的患者多以腎和膀胱損傷為主，外生殖器傷較少見。沙漠風暴行動之后，損傷開始從最初的槍彈傷逐漸轉向各種爆炸傷，損傷部位向下半身增加[2]。

在美國南北戰爭期間，共收治了246 712 例戰傷，但統計到的泌尿生殖系統損傷人數僅為1497 例，占戰傷總數的0.61%。由于醫療條件的落后，當時很多泌尿生殖系統損傷的士兵都死于漏尿、出血和感染帶來的并發癥。幸存下來的士兵也因為尿瘺、長期導尿帶來的慢性感染極大降低了生活質量。自此之后，尿液引流成為PGS 損傷的關注重點[3]。

二戰期間，美軍戰地醫院統計到約10%的胸腹部創傷合并腎臟損傷。其他部位損傷較少。后尿道的損傷可利用直腸指診輔助插入尿管和判斷前列腺情況。尿道修復術后常給與F24～26 尿管以固定和擴張尿道，以盡可能保證對位良好和減少尿道狹窄。同時通過各種方法對損傷的生殖器最大限度地進行保留[4]。

在越南戰爭中，直升機將傷員快速后送[5]搶救了大量士兵的生命。腎臟撕裂傷采用了8 字縫合或褥式縫合保腎治療，并做了尿流改道[3-4,6]。腹膜內型膀胱損傷采用了雙層縫合并留置輸尿管支架保護輸尿管口[6]。

1.2 沙漠風暴行動之后 沙漠風暴行動中美軍大規模使用了防彈衣，使泌尿生殖系統損傷的比例降到2%～7%。以往較多的腎損傷僅占到泌尿生殖系統損傷的17%，但增加的爆炸傷讓外生殖器損傷比例增加至57%[1]。

2001 年美軍伊拉克自由行動（operation Iraqi freedom，OIF）/持久自由行動（operation enduring freedom，OEF）中，當地武裝使用的簡易爆炸裝置（improvised explosive device,IED）讓許多徒步士兵的PGS 損傷和下肢的損傷增加，美軍稱之為“徒步巡邏沖擊波傷”。在OIF 期間美軍有26%的傷員死于骨盆損傷，其中爆炸傷致骨盆損傷占76%，槍傷致骨盆損傷占15%；英軍骨盆損傷的院前死亡率高達90%，骨盆損傷已成為戰場死亡的主要原因之一，截止到2010 年，美軍中泌尿生殖道綜合傷害率已上升到12.7%[7-9]。

美軍創傷登記處調查了從2001 年10 月～2013 年8月間的29 077 名傷員的受傷情況，其中有1462 人(5.3%)遭受1 次或以上的泌尿生殖系統損傷，女性損傷為20 人，除死亡的70 人，最終男性損傷為1367 人。這之中有爆炸傷1011 例，外生殖器傷1000 例：陰囊傷760 例，睪丸傷451 例，陰莖傷423 例，尿道傷125 例[10]。此外，嚴重泌尿生殖系統損傷的患者伴隨多發傷的概率更高（P<0.01），提示泌尿生殖系統損傷程度與病情嚴重程度成正比[10]。在下肢截肢組中，睪丸損傷的發生率是非截肢組的4 倍，在后期要重點隨訪截肢組的生育功能和激素水平[11]。

1.3 我軍骨盆泌尿生殖系統戰創傷的診治概況 解放戰爭前我軍基本沒有關于骨盆及泌尿生殖系統損傷的資料記載?？姑涝瘧馉幹泄桥钁饌嘉臆娍倐麊T的3.4%，彈片傷占總數的71.4%。戰爭前兩年，骨盆部創傷僅被分為4 類：（1）單純軟組織傷；（2）骨盆骨折；（3）盆腔內臟器損傷；（4）會陰與外生殖器傷。其中以第一種居多，早期給予清創、暴露及抗感染治療。為減少腸道損傷帶來的感染，很多腹部損傷累及腸道的傷員都做了近端造瘺。本次戰爭中PGS 損傷以膀胱損傷為主，占腹部傷的7%，其中89%為開放性傷，11%為閉合傷，后者大多系骨盆骨折所致[12]。

1979 年“對越自衛反擊戰”中，共收治泌尿生殖器官火器傷與擠壓傷165 例，槍彈傷占58.3%。膀胱損傷最多達52 例，生殖系統損傷42 例，尿道傷32 例，腎損傷31例，輸尿管損傷11 例，有11 例因睪丸或精索血管破裂而行單側睪丸切除術，1 例行雙側睪丸切除，術后長期應用激素治療。其中1 例因左睪丸切除，陰莖多發傷出現了勃起障礙。本次戰爭很多傷員都死于大量失血、嚴重感染、腎功能衰竭，以及漏診等問題，其中11 例輸尿管損傷均為并發癥出現后才發現[13]。

2 PGS 損傷的管理

2.1 PGS 損傷的早期管理

2.1.1 骨盆損傷的管理 骨盆骨折常合并腹內臟器損傷、出血和肢體創傷，尤其是下泌尿生殖器官與骨性骨盆的鄰近使得這些器官極易受到骨盆骨折的傷害。平民創傷中與骨盆骨折相關的泌尿生殖系統損傷發生率在4%～15%之間，而戰斗中骨盆骨折相聯系的器官系統損傷的比率高達99%～100%，其中泌尿生殖系統損傷的比例高達60%[14]。骨盆傷常伴隨泌尿生殖器損傷，而IED 造成的骨盆損傷死亡率高達56%，主要原因就是骨盆出血[15]。

骨盆損傷尤其是恥骨聯合和骶髂關節的斷裂和骶髂關節外移最易伴發血管損傷[15-16]，當X 線片發現骨盆骨折為不穩定型時，要充分利用骨盆粘合劑、骨盆外固定架[7]（圖1）等裝置穩定骨盆止血。如果出血仍較大，可在腹膜外填塞、選擇性動靜脈造影來止血，并盡可能在傷后3 h 內輸注氨甲環酸及血漿[17]。在輸液前將液體加熱到正常體溫以改善凝血[18]。但最終還需要骨科醫生手術解決骨盆骨折的問題。

圖1 骨盆損傷處理情況

2.1.2 泌尿生殖系統損傷的管理 泌尿生殖系統損傷多不致命,但處理不好會帶來各種并發癥，嚴重影響生活質量，尤其是男性外生殖器由于沒有骨盆保護，所以受傷風險遠高于女性。加上受傷人員較為年輕，早期正確處理更加關鍵。

一項前瞻性研究中：IED 相比以往的地雷爆炸造成了更多的下肢和生殖器損傷（P=0.007），以及嚴重的軟組織損傷和土壤中細菌的感染[19]。因此早期清創務必要徹底，必要時在全麻截石位下進行。由于95%以上的士兵都在35 歲以下，他們對性生活和生殖有極高的要求，為減少后期的尿道狹窄、性功能障礙、生育等問題，早期不能過度清創，以盡可能保留更多生殖器組織供二期修復。為減少換藥次數和促進傷口愈合，在清創后可采用負壓引流。二期修復應爭取在泌尿科和整形科醫生配合下進行手術[7]。

陰囊遭受鈍性暴力打擊后睪丸損傷程度與傷情不成比例，常需早期手術探查。若白膜破損較小，在清創后縫合白膜和陰囊，若缺損較大，可用鞘膜替代白膜關閉缺損。如果睪丸外露，陰囊破口較大無法縫合，則二期行皮瓣治療。若睪丸已失去活力，可在傷后36 h 內從生殖管道提取精子[19]。

2.2 PGS 損傷的后期管理 PGS 損傷之后，很多患者會在傷后很長時間里遭受其損傷帶來的性功能障礙，不孕不育等并發癥的影響，甚至影響持續終身[11]。他們的后期管理常需要多學科去參與。

2.2.1 陰莖皮瓣 陰莖損傷會造成極嚴重的性功能障礙，治療以恢復陰莖的結構和功能為主，陰莖皮瓣成為主要研究方向。在患者尿道存在的前提下，可以通過前臂橈動脈皮瓣或者大腿前外側皮瓣重建陰莖，二者都能讓患者產生一定性感覺。前者在硬度方面可能需要通過植入假體來保持性交能力。而后者顏色更接近陰莖皮膚，且已有患者移植后能進行正常性交生育[20-21]。

2.2.2 勃起功能 勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是泌尿生殖系統損傷的另一嚴重的并發癥。它包含器質性損傷和/或心理性損傷。

器質性損傷患者中，如果是陰莖的動脈性損傷可以將腹壁下動脈與陰莖背動脈連接。各種原因引起的性激素水平不足，則可給予相關激素替代治療。適當補充睪酮可促進肌肉增長和降低抑郁發生率，提高患者生活質量[22]。性激素的補充可能有增加心血管意外和其他激素過多帶來的風險，尤其是男性前列腺癌的發生與睪酮密切相關[23]。但前列腺癌好發于老年男性，年輕士兵應盡可能以提高生活質量為主，與性激素相關的其他并發癥，還需要做進一步的臨床研究去評估利弊。

性心理治療是新提出的另一個治療ED 的方法。發生創傷后應激障礙的士兵性心理治療應從認知和支持療法兩方面入手[24]，比如改善夫妻關系，改善社會對泌尿生殖系統損傷的偏見，提高自身性技巧。ED 藥物一線治療可給予磷酸二酯酶5 抑制劑如他達那非等治療，藥物無效時可給予前列地爾注射，有條件者也可給與干細胞治療[23]。

3 展望

3.1 個人防護裝置（personal protect equipment，PPE）防彈衣是海灣戰爭最早使用的PPE,它降低了胸腹部損傷的比例，但當時的防彈衣，僅由腹部前后擋板組成，因此下半身基本上沒有防護。尤其是IED 出現后，會陰部損傷大量增加。2004 年出現了第一種可拆卸襠部擋板的防彈衣，見圖3[25]。

圖2 拆卸襠部擋板防彈衣

2010 年美軍研發了新的可保護會陰部的PPE。由第一層凱夫拉內衣（圖3A）和第二層防護服（圖3B）組成。研究發現使用了PPE 較未使用PPE 的士兵的泌尿生殖系統損傷減少了一半[14]。由于女性多在后勤，因此其損傷記錄較少，但女兵骨盆保護裝置的研發，也應成為一個考慮的問題[26]，畢竟未來的戰爭將會有更多女性士兵參與。

圖3 骨盆保護系統

3.2 陰莖移植 2006 年，原廣州軍區總醫院成功進行了世界上第一例人類異體陰莖移植，雖然最終受者在心理不接受的情況下還是切除了移植陰莖，但這奠定了陰莖移植的基礎。2014 年安德烈等人為一名21 歲男性成功進行了保留勃起功能和性感覺的陰莖移植[27]，意味著陰莖移植的大門被正式打開，但術后長期的移植物抗宿主反應仍然是難題，換上別人的器官為自己“工作”的倫理道德問題也亟待解決。

3.3 生育力保留 在OIF 和OEF 期間，美軍從傷亡士兵的精囊及輸精管道中進行了精子提取，并成功為近一半的士兵進行了體外受精[28]。為了更好保留生育力，我軍也開始建立了軍人精子庫[29]。而且精子的采集還可診斷相關的生殖器疾病。但相較男性女性取卵由于損傷遠超男性，其開展難度及倫理要求也更高，因此女性軍人卵子保存尚未開展，為了更好的保留生育力，這也是一個不錯的選擇。但長期的精子、卵子保存由于試劑和時間的影響是否會對生殖細胞質量產生影響目前還在研究中。

3.4 pH LIP 如何進行快速、精確的傷口評估和處理則是前線外科的一大難題，目前研究表明：低pH 插入肽(pH low insertion peptides,pH LIPs)就是一種可以插入靶向細胞外微酸環境的多肽載體,這種載體可將負載物以低pH依賴方式選擇性轉運至病變細胞[30]。自從發現以來，已被廣泛用于癌癥的早期檢測和提高手術切除腫瘤的效果（圖4）[31]。但尚未用于PGS 損傷的診斷，如果pH LIP 能用來引導手術，那將能更好留存泌尿生殖器官，提高手術質量和改善患者預后。

圖4 小鼠模型：人前列腺癌靶向熒光成像

4 小結

戰傷管理一直以來都是軍隊醫療建設中富有挑戰性的任務，盡管國內外對戰傷管理都有一定經驗，在陰莖皮瓣、移植、PPE 以及生育力保留等方面也有了很多的進步，但PGS 損傷后長期使用性激素帶來的影響尚不明確，軍人傷后心理管理，尤其陰莖移植的技術和倫理道德壓力也是一個挑戰，隨著各種大威力武器的出現，PGS 系統防護依然顯得捉襟見肘。同時pH LIP 的精準醫療還未曾應用于PGS 損傷成像中，這還需要更多的研究。