面肩肱型肌營養不良1型1例

羅雅尹,王 哲,梁戰華,周麗娜,周 密,宋春莉

(大連醫科大學附屬第一醫院 神經內科，遼寧 大連116011)

1 臨床資料

患者，男，29歲。因“被發現肩胛凸起10年，雙上肢抬舉無力6年余”于2018年11月2日入大連醫科大學附屬第一醫院神經內科診治。10年前無意中被發現肩胛凸起，未在意。6年前發現雙上肢上舉無力，以右側為重，表現為不能抬起重物，左側無力癥狀不明顯，不影響日常生活。3年前因上肢力弱而鍛煉時發現左上肢不能舉重，抬舉較前費力(圖1)。上述癥狀持續存在并緩慢加重，現無法自行完成脫上衣、洗頭、梳頭等動作，屈肘、抓持等力量可；病程中未出現下肢無力、肢體麻木，無視物模糊及尿便障礙等，未行特殊診治，體重無明顯下降。

圖1 患者雙上肢抬舉無力，右側更嚴重Fig.1 Patient's upper limbs were weakin lifting, and the right side was more severe

既往史及個人史：無特殊。家族史：母親幼年右耳失聰，右眼外斜視，在38歲時診斷糖尿病。

體格檢查：神清語明，精神智能正常。面部表情少，雙眼閉合稍無力，左側為重，左側鼓腮輕微漏氣，轉頸聳肩肌力正常，余顱神經大致正常。翼狀肩胛，雙側岡上、岡下肌、前鋸肌、胸大肌不同程度萎縮(見圖2、圖3)，余肌肉未見明顯萎縮。雙上肢遠端肌力正常，近端肌力4級，雙下肢肌力正常，四肢肌張力正常，雙側肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱引出，雙側膝、跟腱反射對稱引出。雙側病理征(-)，跖反射中立位。雙足爪型趾改變。

圖2 翼狀肩胛、肩胛帶肌萎縮Fig.2 Atrophy of scapular girdle and pterygoid scapula

圖3 肌肉萎縮(箭頭所指)Fig.3 Muscle atrophy (arrows)

輔助檢查：血清肌酸激酶168 IU/L(參考值55～170 IU/L)，余血生化、風濕免疫全套、甲功、腫瘤標志物、肝炎梅毒HIV檢查正常。頭核磁、頸椎核磁、心電圖、腹部及泌尿系彩超、胸部CT均正常。

鑒于患者青少年期起病，緩慢進展，慢性病程，主要表現為肩胛帶肌萎縮無力，面部表情少，無感覺障礙，首先考慮為肌肉病，面肩肱型肌營養不良可能性大，故行肌電圖檢查協助診斷。肌電圖結果如下：(1)感覺神經傳導速度正常(雙側正中神經、尺神經、橈神經、前臂內外側皮神經、脛神經、腓淺神經、腓腸神經)；(2)運動神經傳導速度：雙側胸長神經、副神經波幅下降；雙側正中神經、尺神經、橈神經、腋神經、肌皮神經、脛神經、腓總神經均正常；(3)F-波：正中神經、脛神經均正常；(4)針電極肌電圖(上下肢、斜方肌、前鋸肌、胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌)：所檢肌肉安靜狀態下可見1～2處自發電位，右前鋸肌可見CRD；小力收縮時可見寬大動作電位和窄小動作電位混合存在，部分肌肉平均時限增寬>20%；大力收縮呈單純相或混合相，部分肌肉可見早募集現象(圖4～5)。提示肌源性損害和神經源性損害混合存在。這給電生理和臨床醫生帶來了診斷上的困惑，為進一步明確診斷，2018年11月13日委托基因檢測公司行基因分析?；蚍治鼋Y果：(1)受檢者(先證者)：檢測到一條4號染色體(4q35)亞端粒區多態性EcoR Ⅰ/p13E-11片段長度縮短至25.5 kb(正常參考值38～300 kb)，為4qA型；另一條4q35亞端粒區多態性EcoR Ⅰ/p13E-11片段>38 kb，為4qB型；同時，存在10q-4q的易位。符合面肩肱型肌營養不良(FSHD)的診斷。(2)受檢者(父親)：檢測到的兩條4號染色體(4q35)亞端粒區多態性EcoR Ⅰ/p13E-11片段長度均>38 kb(正常參考值38～300 kb)，為4qB/4qB型；同時存在10q-4q的易位。(3)受檢者(母親)：檢測到一條4號染色體(4q35)亞端粒區多態性EcoR Ⅰ/p13E-11片段長度縮短至25.5 kb(正常參考值38～300 kb)，為4qA型；另一條4q35亞端粒區多態性EcoR Ⅰ/p13E-11片段>38 kb，為4qB型；符合FSHD的基因結構變異。該病例最終經基因檢測確診為面肩肱型肌營養不良1型?；颊哂?018年11月20日出院，未予特殊藥物治療，囑其補充營養，適當活動鍛煉。2年后電話隨訪，雙上肢抬舉無力未見好轉，較前無明顯加重。

圖4 右側脛骨前肌(A)、右側斜方肌(B)安靜狀態下可見正銳波Fig.4 Right anterior tibialis (A) and right trapezius (B) showed positive sharp waves at rest in EMG

圖5 右側肱橈肌大力收縮可見早募集現象Fig.5 Right brachioradialis contraction showed early recruitment phenomenon in EMG

2 討 論

本例患者臨床表現符合面肩肱型肌營養不良(FSHD)，作為一種遺傳性肌肉疾病，肌電圖通常表現如下：感覺神經傳導速度完全正常；在疾病早期，運動神經傳導速度也正常，但隨著疾病進展，伴隨肌肉萎縮可出現CMAP波幅下降，但傳導速度正常[1]。本例患者病程10余年，肩胛帶肌萎縮，雙側胸長神經和副神經CMAP波幅下降。針電極肌電圖通常示肌源性損害，安靜狀態下可有纖顫電位、正銳波等自發電位的出現，且早期相對較多，隨著病程延長，自發電位數量相對減少[2]；輕收縮表現為MUP時限縮短、波幅減低且多相波增多，有早募集現象，重收縮呈病理干擾相[3]。本病例所檢肌肉可見1～2處自發電位，符合慢性遺傳性肌肉病的特點。但是本病例肌電圖的疑點難點在于輕收縮時出現了MUP時限增寬、波幅增高，部分肌肉平均時限增寬>20%，提示神經源性損害，且重收縮夾雜著高波幅MUP，很容易誤認為單純相，需要有經驗的電生理醫生加以識別，注重重收縮整個過程募集情況，辨認早募集現象。

有研究指出多數炎性肌病肌電圖可合并出現神經源性損害，認為是同一種疾病的表現，如炎性肌病中肌炎和血管炎性周圍神經病變等[4]。也有研究報道伴有神經源性損害的非炎性肌病，如脂質沉積性肌病、中央軸空病，目前認為是由長期慢性肌病導致失神經支配所致[5]。FSHD進展緩慢，既往曾有少數案例發現面肩肱型和肢帶型肌營養不良出現肌源性損害合并神經源性損害[6]。本例患者病程10余年，符合肌肉疾病經過長時間慢性失神經損害，導致肌電圖表現變得復雜，在疾病過程中如果出現軸索末梢損害后神經再支配，可表現為寬大的 MUP，或寬大與縮窄的MUP混合存在，需要注意。

FSHD臨床分型包括FSHD1型和FSHD2型，前者多見，與4q35區域D4Z4串聯重復序列缺失有關，4q35區域DNA低甲基化啟動表觀遺傳效應，使D4Z4串聯重復序列內DUX4基因去抑制致異常表達，導致多種肌細胞損害效應。后者與DNA甲基化調控基因-SMCHD1基因突變有關[6-7]。本例患者基因型符合FSHD1型。

肌電圖有助于神經肌肉疾病的診斷和鑒別診斷，是鑒別神經源性損害和肌源性損害最方便且有價值的檢測手段，不但能夠鑒別損害類型，而且能夠提示損害范圍。FSHD肌電圖通常表現為肌源性損害，但是本病例揭示了FSHD肌電圖可出現神經源性損害，提示我們病程較長的肌肉病可能繼發神經損害，肌電圖表現肌源性損害和神經源性損害共存，在電生理醫生規范操作的基礎上，需要結合臨床表現綜合判斷，基因檢測可確診。

目前該病缺乏有效治療方法，以對癥支持治療為主，物理療法和康復治療對維持活動功能很重要，建議增加營養、適當活動，FSHD患者的預后相對較好，部分患者壽命可接近正常生命年限。