張仲景運用厚樸、枳實探析*

任振勇， 潘萬旗， 許前磊， 王 娟， 馬素娜， 張 淼

(1.濮陽市人民醫院，河南 濮陽 457000； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

自神農嘗百草著《神農本草經》以來，歷代醫藥學家廣收博采，所著中醫本草著作不斷涌現，所載中藥種類不斷豐富，大大發展了中醫藥學。但在發展過程中，對藥物的認識也有爭鳴，性味歸經不一，甚至相左，功效運用難以統一，給后學者帶來很大的困惑。如何繼承先輩所學，用好用精中藥，提高臨床療效，仍是擺在當代中醫人面前的問題。在臨床應用中，藥物的運用并非藥物功效的簡單疊加，靈活加減中蘊藏著醫者對藥物自身特性功效與藥物配伍的準確認知。厚樸和枳實關系密切，兩者常作為理氣藥對使用[1]。在現行《中藥學》教材中，兩者雖一溫一寒，但兩藥均有辛、苦之性，同歸脾、胃經，均可行氣、祛濕、消積，臨床應用類似[2]。同時，歷代本草對厚樸和枳實的性味歸經、功能主治等認識有所不一[3-8]。這些都很容易給臨床醫師準確使用帶來困難。在張仲景的《傷寒論》[9]《金匱要略》[10]中，既有厚樸、枳實合用的情況，也有單用厚樸而舍枳實、單用枳實而舍厚樸的情況，充分體現了其用藥加減之考究，配伍之精良。站在張仲景的視角，系統梳理仲景的藥物配伍、病癥主治、用藥劑量與藥味多寡等規律，辨識厚樸和枳實，以便為臨床精準運用兩味藥提供可靠依據，并為探求張仲景用藥規律研究提供思路。

1 厚樸、枳實合而用之

《傷寒論》和《金匱要略》所載方劑中，厚樸、枳實合用的共有大承氣湯、小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、厚樸七物湯、麻子仁丸、梔子厚樸湯與枳實薤白桂枝湯8首方劑，見表1。

表1 仲景、厚樸枳實合用方劑表

從藥物配伍上看：兩藥同用的情況下，與大黃配伍的頻次最高，8方中有6方，占75%；其次是與桂枝配伍，有2方；與芒硝、梔子、芍藥、杏仁、瓜蔞、生姜、大棗、甘草等配伍者僅1首。從主治病癥來看，兩藥同用時，8方中有7方病位涉及腹部，主要病癥為腹滿、腹痛、大便秘結等；另有1方，部位在胸部與胃脘部，主要病癥為胸滿、胃脘部痞塞不通、脅下氣逆上沖心胸。從藥物用量來看：兩藥同用時，厚樸用量最小量為小承氣湯中的2兩，最大量為厚樸大黃湯中的1斤[11]。8方中，用藥劑量為8兩的有3方，出現頻次最多。枳實的用量在湯劑以枚計算(1枚約等于12 g[12])，用量在3～5枚之間，以4枚為最多。8方中有3方用量為4枚。從組方藥物數量來看，在3～7味之間，其中3味藥組方的情況最多，在8方中占50%。

2 單用厚樸

張仲景單用厚樸的方有厚樸生姜半夏甘草人參湯、桂枝加厚樸杏子湯、厚樸麻黃湯、半夏厚樸湯、鱉甲煎丸與王不留行散6首，見表2。

表2 仲景單用厚樸方劑表

從配伍藥味出現的頻次來看：出現頻次最高的是半夏，有4首方；其次是生姜、干姜、白芍、甘草，各3首；桂枝、黃芩2首；其他臨床常用藥如人參、茯苓、大棗、杏仁、石膏、桑白皮、桃仁等僅1首。在配伍中，6首方劑內有姜類，半夏也高頻出現。從主治病癥來看：厚樸單用不合枳實的情況，主要用于腹脹滿、咳喘等。從用量來看：厚樸用量在2～8兩(鱉甲煎丸、王不留行散因劑型問題未計算在內)，最小量為桂枝加厚樸杏子湯中的2兩，最大量為厚樸生姜半夏甘草人參湯中的8兩。從組方藥物數量來看，在5～23味之間，以5～9味藥的方劑居多。

3 單用枳實

張仲景單用枳實的情況見于大柴胡湯、四逆散、枳實梔子豉湯、梔子大黃湯、橘枳姜湯、桂枝生姜枳實湯、《外臺》茯苓飲、枳術湯、枳實芍藥散、排膿散10首方劑，見表3。

表3 仲景單用枳實方劑表

從配伍藥出現的頻次來看：出現頻次最高的是枳實-生姜、枳實-芍藥配伍，在4首方中出現；其次是柴胡、大黃、梔子、淡豆豉、白術、陳皮，各2首；人參、茯苓、大棗、甘草、桂枝、半夏、黃芩、桔梗等僅1首。其中在生姜、芍藥的運用中，枳實-生姜、枳實-芍藥配伍的各有3首，枳實-芍藥-生姜配伍的有1首。從主治病癥來看：病位在心中和(或)胸中的有5首，在心下與腹部的有3首，主要治療心胸中痞塞、心下滿痛等病癥。從用量來看：枳實藥量(散劑未計算在內)有以枚計，用量為3～7枚；也有以質量計，如橘枳姜湯中枳實為3兩、《外臺》茯苓飲中枳實為2兩。從組方藥物數量來看，最少2味；最多8味；2～4味藥的方劑在10首中有8首，占80%。

4 厚樸枳實單用合用的對比分析

從藥物配伍視角分析：厚樸、枳實合用方“厚樸枳實-大黃”配伍使用特點明顯；單用厚樸方必配伍生姜(干姜)，“厚樸-半夏”配伍高頻出現；單用枳實方中“枳實-生姜”“枳實-芍藥”配伍頻次相對較高，但頻率也僅為40%，集中趨勢不太明顯。

從主治病癥視角分析：厚樸、枳實合用方者其病在里，癥狀表現部位主要在腹部，主要病癥為腹滿痛、大便秘結。單用厚樸方者病在表里兼而有之，病位分散于皮肉筋脈、咽部與胸腹，癥狀散見為腹脹滿、咳喘、梅核氣與癥瘕等。單用枳實方者病亦在里，主要病位是心胸和胃脘，主要治療心胸中痞塞、心下滿痛等病癥。

從藥物用量視角分析：厚樸、枳實的單用與合用之間，兩藥的用量并無明顯差異。整體來看，兩藥用量在不同病癥、病位存在著一定的使用傾向。厚樸的用量，在腹部脹滿時重于其他病癥時；枳實的用量，病位在心下時重于病位在心胸時；厚樸、枳實合用時兩藥的用量，病位在下時重于病位在上時。

從藥味多寡視角分析：厚樸、枳實合用方組成藥味在3～7味之間，3味藥的方劑在合用8方中占50%；單用厚樸方的藥味數在5味以上，且藥味數相對離散，集中趨勢不明顯，其用藥最多的為鱉甲煎丸，藥味達到23味；單用枳實方藥味數與單用厚樸類比較，明顯較少。

5 小 結

厚樸、枳實自《神農本草經》首載以來，歷代本草著作對其多有記載，但對兩者單用、合用的記載較少。在張仲景所論中，厚樸、枳實兩藥在太陰、陽明兩經疾病中，是其最常用的兩味理氣藥。張仲景合用厚樸、枳實時，用量較重，行氣消痞除脹作用更強，作用部位以腹為主，藥少力宏，多合大黃、芒硝等攻下之品而用于陽明腑實證；合梔子或瓜蔞、薤白、桂枝等而除寒熱之結。單用厚樸，必合姜類，多伍半夏以加強溫通之效，蓋取“病痰飲者，當以溫藥和之”“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”[13]之意。單用枳實，作用部位相對偏上，正與唐宗?！拌讓嵰孕剐刂兄畾狻倬胺残貪M均加枳實”[14]之意契合；同時，枳實力量威猛, 單用枳實，藥少而力專，功強而可取速效，能夠消實痞、破堅積、除胸脅痰癖[15]。由此可知，張仲景運用厚樸、枳實具有一定規律，此對后世臨床用藥具有很好的指導意義。