胰尾癌致左側門靜脈高壓癥1例

姚晶晶 吳 勇

京東譽美中西醫結合腎病醫院,河北 三河 065201

左側門靜脈高壓癥又稱區域性門靜脈高壓癥，是由于脾靜脈血栓或外壓致脾靜脈阻塞，進而引起門靜脈高壓，在門脈高壓癥中極為少見，占肝外型門靜脈高壓癥的5%[1-2]，其中胰源性門靜脈高壓癥(PSPH)是一種因胰腺疾病導致門靜脈系血管(主要是脾靜脈)梗阻，血液回流障礙引起的區域性門靜脈高壓癥，其最常見，占72.3%-86.7%[3]?，F我科報道1例胰尾部癌導致左側門靜脈高壓癥的診治經過。

1 病例簡介

患者，男，56歲，主因上腹部不適2個月入院，患者2個月前無明顯誘因出血上腹部不適，進食后腹脹明顯，食欲減退，偶有反酸，無燒心，伴左側腰部不適，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐、腹瀉，自認為“胃炎”，自行于診所購買多種“西藥、中成藥”，效果欠佳，遂來我院。入院后完善血、生化、凝血、肝膽胰脾腎彩超，其中腹部彩超提示脾大，胃鏡提示胃底孤立性靜脈曲張，紅色征(-)(圖1、圖2)；患者左側腰部不適，胃鏡提示胃底孤立性靜脈曲張，無肝炎、肝硬化病史，無胰腺炎病史，進一步完善糖類抗原測定(CA19-9)，提示>1000IU/ml，考慮胰腺癌不除外，胃底靜脈曲張是否與胰腺占位有關，故進一步完善全腹部增強CT+CTA+CTV檢查，提示胰腺尾部乏血供占位性病變(2.8*4.6*2.9cm)，考慮胰腺Ca伴腹膜后淋巴結轉移，胃底、小彎側靜脈曲張(圖3)。修正診斷：胰尾癌 腹膜后淋巴結轉移 左側門靜脈高壓癥，請普外科會診，診斷：胰腺癌，有手術探查指征，手術風險較大，后患者轉入普外科行胰體尾聯合脾臟切除術，手術后病理證實為胰尾部導管腺癌。

2 討 論

①區域性門靜脈高壓癥病因主要為胰腺炎、胰腺癌，本科教材中講述左側門靜脈高壓是急性胰腺炎導致胰腺局部并發癥之一，胰腺壞死嚴重、大量滲出、假性囊腫壓迫和遷延不愈之炎癥，導致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發生致命性大出血[4]；國內研究發現胰腺炎和胰腺腫瘤導致區域性門靜脈高壓分別為49.2%和33.9%[5]，本例為胰腺癌，發生在胰腺尾部，因脾臟為腹膜內器官，胰腺為腹膜外器官，其中脾靜脈緊貼胰腺背面，與胰腺體尾部伴行，被胰周纖維結締組織包裹，故胰腺尾部病變很容易通過壓迫引起脾靜脈阻塞，脾靜脈回流受阻，導致門靜脈壓力升高，形成區域性門靜脈高壓癥，也可稱為胰源性門脈高壓癥、左側門脈高壓癥[6]。左側門脈高壓癥病理基礎是脾靜脈梗阻，所以內鏡下表現為孤立性胃底靜脈曲張，也可表現為孤立性食道下段靜脈曲張，其治療包括癥狀治療及原發病治療，部分病人以消化道出血為首發住院，據估計死亡率高達52%[7，8]，因此需要內鏡及臨床醫生配合，早期對左側門脈高壓做出診斷，尋找原發病，進而積極治療。

②區域性門靜脈高壓癥胃鏡下可表現為胃底、食道孤立性靜脈曲張，易與胃底多發息肉混淆，若誤診為息肉活檢后，可因門靜脈壓力過高導致大出血，從而威脅患者生命。本患者因上腹部不適入院，完善相關檢查后，未提示肝炎、肝硬化，胃鏡檢查中發現胃底血管迂曲，呈串珠樣改變，需要內鏡醫師具有豐富的內鏡診治經驗，仔細觀察，與胃底多發息肉鑒別，避免活檢；對于胃底孤立靜脈曲張，無肝硬化表現，肝功正常，臨床醫生應考慮區域性門靜脈高壓癥，進一步尋找病因，尤其警惕胰尾癌所致區域性門靜脈高壓癥。

本患者初完善腹部彩超提示脾大，后完善胃鏡檢查中提示胃底靜脈曲張，門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，胃網膜左靜脈和胃短靜脈是脾靜脈的主要屬支，前者收集胃左側前后壁靜脈血，后者收集胃底前后壁靜脈血，若脾靜脈回流受阻可累及脾胃區，臨床上形成脾大、胃底靜脈曲張表現[9]。

③胰腺癌早期診斷困難，2021年中國胰腺癌診治指南中提到根據腫瘤部位、大小、受累器官和嚴重程度，其臨床表現包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發糖尿病、體重減輕及大便性質改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現的病人，部分病人可無任何臨床癥狀，血清CA199是目前最常用的診斷腫瘤標記物，敏感度79%-81%，特異度82%-90%，影像學檢查是臨床診斷胰腺癌最重要依據，推薦多期增強CT和動態增強MRI[10]；胰十二指腸切除術(Whipple手術)是治療胰腺癌最常用的根治手術[11]。本患者入院后完善肝膽胰脾腎彩超僅提示脾大，因胰腺為腹膜外器官，彩超受氣體干擾，故胰腺早期腫瘤不易被彩超發現，故對于高危人群，尤其是有相應臨床癥狀的患者，建議篩查腹部CT及CA199，以免造成誤漏診。本患者上腹部不適為主訴，初考慮“胃病”治療2月效果欠佳，來我院仔細詢問病史，發現該患者伴有左側腰部不適，作為臨床醫生應盡早考慮胰腺病變，減少誤漏診，該患者入院后常規完善彩超檢查，胰腺未見占位性病變，胃鏡考慮存在胃底靜脈曲張，進一步完善全腹部增強CT+CTA+CTV提示胰腺尾部乏血供占位性病變(2.8*4.6*2.9cm)，腹膜后淋巴結轉移，無遠處臟器轉移，治療仍以爭取手術切除為主。

綜上所述，臨床上胰尾癌致左側門靜脈高壓癥案例相對少見，需要內鏡醫生具有豐富的內鏡診治經驗，能夠精準判斷出胃底靜脈曲張，避免因誤診為胃底多發息肉后活檢，而造成醫源性消化道大出血，同時需要臨床醫生對患者的病情做出綜合判斷，盡早診斷，為患者爭取手術切除病變的機會。