加速康復外科在減少胃癌手術應激的臨床實踐

林如景

摘要：胃癌手術一般會出現一些應激反應，加速康復外科模式可減少其發生，因為，文章先分析了應激的特點和監測方法，之后從ERAS營養、手術方式、鼻胃管及進食時間、腹腔引流管、術后鎮痛、心理應激幾個方面探討速康復外科模式應用。

關鍵詞：加速康復外科;胃癌;手術應激

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-332-01

加速康復外科（ERAS）由丹麥的Kehlet提出，旨在減少圍手術期手術應激。胃癌的特定ERAS指南（ERAS-GC）直到2014年才公布。各治療中心在減少應激的臨床實踐中有不同的見解。

1胃癌手術應激

1.1 胃癌應激的特點

胃癌生長壞死引發炎癥、梗阻、出血，消化道蠕動功能異常及治療過程的禁食、胃腸減壓均可引起應激。術后疼痛及胃管留置影響患者早期活動，增加肺部感染的幾率;術后長時間禁食引起腸道菌群的失調，毒素的產生吸收影響機體。這一系列的應激相互作用，甚至惡性循環。另外，胃癌患者很少有樂觀的預后[1]。

1.2 胃癌手術應激的監測

胃癌手術應激，可表現在血液、體液、毛發、唾液及組織形態等，其中作為應激激素類的有糖皮質激素、兒茶酚胺、促皮質激素釋放激素、皮質醇、β內啡肽、β色胺酸羥化酶、生長激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等分解激素分泌增加， 胰島素等合成激素分泌減少。作為應激炎癥因子監測指標：血白細胞（WBC）、C-反應蛋白/超敏C-反應蛋白（CRP/Hs-CRP）、降鈣素原、白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等各種細胞因子。另外，有研究表明內皮素是一種心理應激反應因子，測定內皮素可以反映應激的強弱。對于應激引發的激素、炎癥因子改變，有很多尚未明確的機制，需要更加廣闊、深入的研究。

事實上臨床與手術相關的心理應激很少被檢測。心理應激對機體的影響程度目前尚沒有很好的評定標準，常用指標為評估量表。表1可以提供一些參考。

一項與汶川大地震應激創傷的研究使用MR成像系統檢查對大腦進行應激評估[2]，這是為數不多的從影像學角度詮釋創傷應激的文獻。提示組織形態學上可能存在外科應激跡象。

2加速康復外科在胃癌手術的應用

2.1 ERAS營養

ERAS不建議常規術前腸外營養，而逐漸重視免疫營養。精氨酸在外科病人傷口愈合、康復中起著重要作用。早期給予omega-3脂肪酸治療胃腸癌不僅可以提高術后免疫功能指標，減少炎癥反應，而且可以改善常規腸外營養或腫瘤引起的免疫抑制，系統回顧表明，癌手術切除后接受免疫營養或早期腸內營養的患者住院時間明顯縮短[3]。免疫營養需要更多的研究來證實免疫營養對整體生存的益處。

2.2手術方式

ERAS在進展期胃癌治療上推崇腹腔鏡下手術。與開放手術相比，腹腔鏡下胃癌根治術失血量較少，術后住院時間較短，術后并發癥發生率較低，而兩組患者切除淋巴結數、術后并發癥，無顯著差異[4]。有meta分析表明腹腔鏡與ERAS結合相得益彰[5]。

2.3鼻胃管及進食時間

胃癌ERAS建議術后早期拔除鼻胃管及早期恢復飲食。早期拔除胃管患者的舒適性及活動意愿得到提高，研究表明，早期拔除鼻胃管并不增加吻合口滲漏的風險、肺并發癥的數量或死亡率[6]。術后早期進食減少術后分解代謝，加速腸功能的恢復，降低手術并發癥的風險。

2.4腹腔引流管

胃癌ERAS建議避免使用腹部引流來減少相關并發癥。研究表明，術后常規引流沒有明顯的優勢，引流管的使用延長了手術時間和術后住院時間，導致引流相關并發癥，而不提供任何額外的好處[7]。需要更多的研究結果來佐證。

2.5術后鎮痛

手術創傷伴有相當大的手術疼痛是影響手術應激反應和預后的關鍵變量[8]，胃癌ERAS強調多模式、持續鎮痛以達到最佳疼痛控制。其中，腹橫筋膜平面阻滯鎮痛取得不錯的療效，術后36小時鎮痛效果明顯優于傳統肌注鎮痛方法[9]。

2.6心理應激

20世紀70年代Engeli提出使用生物-心理-社會醫學模式指導醫學，很多有關減輕胃癌患者圍手術期心理應激的方法已經被提出并證實行之有效[10]。ERAS組術后腸功能恢復快、住院時間縮短、治療費用減少， 可能是因為ERAS強調術前宣教， 積極告知患者圍手術期相關知識， 讓患者對圍手術期治療經過及各階段充分配合。

3小結與展望

ERAS模式在胃癌領域里取得了不少突破，越來越多的胃癌患者正從中獲益。ERAS已經對整個傳統外科圍手術期的治療計劃提出了巨大的挑戰。需要指出的是，ERAS 不應該是一套恒定的指導意見，一切能夠減輕患者應激狀態、能夠為患者提供支持的措施均可應用于 ERAS。

參考文獻：

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