超聲介入射頻消融治療肝臟腫瘤患者的臨床研究進展

沈文翔 萬年峰

摘要：當前臨床治療肝臟腫瘤最常見的方法包括手術、射頻消融、肝移植等，其中射頻消融能夠直接作用在腫瘤，具有可以重復，創傷較小等優勢，在肝臟腫瘤的治療中發揮重要作用。在肝臟微創消融治療中以影像設備引導下經皮消融最常見，其中影像設備主要包括彩超、CT、磁共振等。本研究對超聲介入射頻消融治療肝臟腫瘤患者的臨床研究進展展開綜述。

關鍵詞：肝臟腫瘤;射頻消融;超聲造影;造影劑

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-333-01

原發性肝癌是嚴重威脅人類健康的腫瘤之一，其發病率及死亡率較高。治療肝臟腫瘤方法包括：手術，肝移植，射頻或微波消融，介入等。其中射頻或微波消融以其直接作用腫瘤，創傷小、可重復，在肝癌的治療中作用越來越大。在肝臟微創消融治療中以影像設備引導下經皮射頻或微波消融最為常用。經皮微創消融的引導影像設備主要包括彩超、DSA、CT以及近期出現的MRI引導[1]。目前常用的影像引導設備以彩超和CT為主了，彩超以其在肝臟的顯像中具有成本低、無輻射、實時定位，同時可動態監測消融過程等優勢成為最常用的引導設備[2]。但是，彩超引導常存在以下不足：原發性肝癌患者常有肝硬化，肝內多發結節，不易辨認，常導致定位失敗;部分腫瘤表現為等回聲結節，為消融治療帶來困難;同時消融治療常產生氣體，表現為高回聲，遮蓋腫瘤，既影像腫瘤定位，且影響腫瘤消融效果觀察，常誤以為已消融完全[3]。因此單純彩超引導下的消融并不完美。超聲造影技術是利用超聲造影劑與機體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細小血流信號及微血管灌注。近十年來，隨著高效、穩定的新型造影劑的不斷研發應用，以及造影劑成像相關技術的飛速發展，超聲造影技術取得了突破性的進展，它不僅能增強組織器官回聲強度及多普勒信號強度，提高辨別細微結構能力和血流顯示的敏感性，并且能夠顯示組織器官的血液灌注狀況[4]。

1 超聲造影在輔助射頻消融治療前的應用

1.1確定消融范圍

為了肝癌的消融力求做到根治性治療，消融的范圍應超過腫瘤邊界0.5-1厘米，保證取得安全的消融邊緣，從而降低術后復發率。肝癌一般的生長方式呈浸潤性和膨脹性，容易侵犯周圍的血管和包膜，使得局部擴散，消融治療是否成功也和病灶浸潤的范圍有關，因此準確判斷病灶的浸潤范圍是提高治療效果的關鍵[5]。常規超聲受到測量方法、病灶部位等認為因素的影響，特別是對邊界不清晰、不規則、無暈環征以及無明顯包膜等病灶更容易造成測量誤差。超聲造影能夠清晰的顯示出腫瘤周邊微血管的浸潤情況，有助于確定病灶的浸潤范圍，還能夠測的浸潤范圍的真實大小，從而更好的為治療提供參考依據，更好的指導完成更徹底的消融治療[6]。雖然MRI和增強CT也能夠提供比較準確的病灶浸潤范圍，但是在引導射頻消融治療中沒有超聲有優勢。

1.2制定消融策略

肝癌比較粗大荷瘤血管內的快速血流能顧帶走射頻消融治療時產生的熱量，使得局部不能夠達到腫瘤壞死的溫度，從而導致腫瘤殘留。超聲造影能夠準確的識別荷瘤動脈血管，指導其制定相關的治療方案，消融荷瘤動脈血管或者治療前實施肝動脈栓塞，能夠減少或者阻斷病灶內的血供，減少治療后腫瘤復發或殘留等問題[7]。

2 超聲造影在輔助射頻消融治療中的應用

2.1 引導穿刺

腫瘤體積較小、明顯的肝硬化背景等使得肝癌病灶應用常規超聲不能夠進行準確的定位，并且常規超聲引導準確的放置射頻電極有較大困難。對于肝硬化背景下的小肝癌、高血供的轉移灶等情況，超聲造影動脈期能夠清晰的顯示出病灶，并且能夠引導電極精確的穿刺進入病灶，引導消融治療[8]。對于乏血供的小轉移灶，能夠在超聲造影的延遲期或者門靜脈期完成引導穿刺。并且實時超聲造影引導下的穿刺并不會明顯延長消融治療的時間。常規的超聲不能夠從治療后的肝癌病灶中識別出殘留的活性部分，也不能準確的引導殘癌的射頻消融治療，但是超聲造影能夠通過識別病灶的血供來清晰的顯示出殘癌的準確形態和位置，從而更好的引導完成補充治療[9]。

2.2 監控消融療效

射頻消融治療后應用常規超聲檢查在治療區域的表現是：一過性的高回聲區，并且高回聲區的范圍會隨著治療時間的延長而慢慢向周圍擴大，治療結束后范圍達到最大，這個高回聲區雖然能夠大致判斷腫瘤破壞的范圍，但是并不能代表被消融治療導致壞死的區域，常規超聲對于壞死區域只能夠進行粗略的估計，不能準確評估[10]。超聲造影能夠在射頻消融治療后即刻評價其療效，肝癌病灶完全壞死或者還殘留有活性的在超聲造影上的表現和MRI、增強CT相似，完全消融的病灶內不會出現任何增強，但是殘癌的增強特點和治療前病灶的特點一樣[11]。射頻消融治療后即刻進行超聲造影對于殘癌的血流灌注具有較高的敏感性，能夠準確的檢查殘癌，還能夠準確引導穿刺電極的位置，更好的實施補充治療，盡量保證能夠一次性將病灶完全滅活[12]。

3 超聲造影在輔助射頻消融治療后的應用

肝癌射頻消融治療之后采用常規超聲很難從壞死區域內辨別出殘癌，回聲表現復雜不一。超聲造影能夠反復多次的進行檢查，并且在評價局部療效中也發揮著重要價值，能夠有效評估腫瘤是否出現復發情況[13]。有研究[14]選擇48例肝癌患者為研究對象，48例患者共有72枚小于或等于3厘米的病灶，實施射頻消融治療，治療后一個月進行超聲造影檢查，結果得出超聲造影檢查發現有5枚殘留病灶，病理檢查顯示有6枚殘留病灶，超聲造影檢查的特異性和敏感性分別為100.00%和83.30%。常規超聲檢查對于局部復發癌的鑒別能力有限，超聲造影對于局部腫瘤血管的形成具有高度的準確性和敏感性，在檢查出局部出現復發灶的同時還能夠準確的引導穿刺電極的位置，確保消融更加完全。有研究[15]將40例局部復發的肝癌患者隨機分成兩組，一組給予常規超聲引導射頻消融治療，另一組給予超聲造影引導射頻消融治療，結果得出超聲造影引導射頻消融治療后局部復發率顯著低于常規超聲引導。

4 小結

綜上所述，超聲造影技術已成為現代影像技術中觀察組織器官結構同時顯示血流功能狀況的技術，并將影像診斷推進到結構與功能相結合的新高度。同時，隨著分子影像學的迅速發展，靶向性微泡造影劑也將為影像診斷及治療帶來革命性的突破。超聲介入射頻消融治療在肝臟腫瘤中有重要應用價值。

參考文獻：

[1]何雁，李蕾，李小晶，等.超聲造影時間-強度曲線在肝癌射頻消融的應用研究[J].重慶醫學，2017，46（26）：3649-3650，3654.

[2]馬履翔，張雪松.超聲引導下經皮射頻消融治療小肝癌患者療效及預后分析[J].實用肝臟病雜志，2019，22（1）：125-128.

[3]國家腫瘤微創治療產業技術創新戰略聯盟專家委員會，中國醫師協會介入醫師分會消融治療專家工作指導委員會，北京醫師協會介入醫師分會.影像引導肝臟腫瘤熱消融治療技術臨床規范化應用專家共識[J].中華醫學雜志，2017，97（31）：2420-2424.

[4]曾慶勁，李凱，吳宇軒，等.超聲引導下經皮非接觸式熱消融治療鄰近腹壁肝包膜下肝細胞癌[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2019，8（1）：58-62.

[5]張遠標，洪德飛，范小明，等.經皮微波或射頻消融肝實質分隔聯合門靜脈栓塞計劃性肝切除術治療剩余肝體積不足結腸癌肝轉移的探索性研究[J].中華腫瘤雜志，2017，39（7）：545-546.

[6]鄧俊，周顏，楊美蓉，等.早期肝癌射頻消融術后復發時間的影響因素[J].肝臟，2019，24（4）：438-442.

[7]王亦秋，饒建華，劉鵬，等.射頻消融或微波消融分別聯合肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌的效果比較[J].中國臨床研究，2017，30（11）：1441-1445.

[8]曹明雪，封宇飛.肝臟腫瘤射頻消融術患者預防性應用抗菌藥物指征[J].醫藥導報，2021，40（3）：395-397.

[9]李水英，張亞，趙衛兵.胸椎旁神經阻滯對肝臟腫瘤射頻消融術患者疼痛和應激反應的影響[J].檢驗醫學與臨床，2021，18（6）：802-805.

[10]尹娜，郭震，付金鳳，等.3.0T MRI與CT對肝臟腫瘤射頻消融術后局部療效評價的比較[J].現代醫學，2020，48（3）：311-316.

[11]孫文杰，高知玲，高雨佳，等.肝臟惡性腫瘤射頻消融治療及其術后影像表現[J].實用放射學雜志，2019，35（8）：1303-1306，1335.

[12]董健，劉長春，董景輝，等.肝臟腫瘤射頻消融術后并發肝內靜脈系統血栓的回顧性研究[J].臨床放射學雜志，2019，38（5）：904-908.

[13]周洪珍，張濤，李虹.超聲造影在肝臟殘留復發性惡性腫瘤射頻消融中的應用[J].中國腫瘤臨床與康復，2017，24（11）：1313-1316.

[14]劉長春，董景輝，安維民，等.肝臟惡性腫瘤腹腔鏡下射頻消融術后并發靜脈血栓的回顧性研究[J].中國醫學裝備，2018，15（6）：79-83.

[15]周廣，肖恩華，尚全良，等.肝臟惡性腫瘤射頻消融術后并發癥及細胞免疫功能特點[J].國際醫學放射學雜志，2017，40（6）：673-677.