“老年人譫妄、癡呆和抑郁的評估和護理”臨床實踐指南（2016版）譫妄部分解讀

孔 嬋，王 玫，徐嘉琦，熊 甜，陳雨萌，何華英，劉 于，汪 暉

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030

譫妄是一種急性的神經精神性癥狀，以意識狀態的急性改變和反復波動、注意力缺損和思維紊亂為特點[1]。國外將年齡≥65歲的譫妄病人歸為一類相對特殊的譫妄人群，稱為老年譫妄[2]。譫妄分為安靜型、焦慮型、混合型，安靜型主要表現對刺激反應性減退的孤僻行為、反應遲鈍、說話速度慢、動作遲緩；焦慮型表現為警覺和活動性增強，可出現逃避或攻擊行為；混合型則以上兩種類型交替發生。老年人的譫妄臨床表現常以安靜型為主，占56%[3]。我國老年譫妄的發病率達17%[4]，隨著我國人口老齡化的加劇，老年譫妄的發生率也會越來越高，老年譫妄的有效預防和管理無疑成為迫切需要研究的問題。雖然部分醫院根據自身實際情況建立了譫妄管理辦法，但是尚未形成統一的標準管理體系，且并未體現老年譫妄管理的特點。加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）于2016年發布了臨床實踐指南“老年人譫妄、癡呆和抑郁的評估和護理”第2版，該指南總結了老年人譫妄、癡呆和抑郁評估和護理的相關證據推薦，強調提供有效的、具有同情心和有尊嚴的護理，以及如何管理譫妄、癡呆和抑郁老年人的癥狀和行為，本研究對指南中譫妄部分進行重點介紹和解讀。

1 指南開發的背景和意義

譫妄、癡呆和抑郁在老年人中較常見，且可能同時并存。一個人如果有譫妄，也可能有潛在的癡呆和抑郁，三者除了潛在的共存關系，也有一些共同的癥狀特征。由于相似性，可能會出現低活動型譫妄被誤診為抑郁或癡呆，躁動型譫妄可能被當作是癡呆病人行為紊亂等。譫妄、癡呆或者抑郁可增加病人發生另一種狀態的概率，或者讓現存的這種狀態加重，或是一種狀態產生的后果。有研究發現，認知障礙和抑郁的病人發生譫妄的風險也更高[2]，譫妄會增加病人發生癡呆的風險或讓其癡呆進展更快[5]。RNAO組織各種醫療環境中具有譫妄、癡呆或抑郁癥專業知識的人員組成專家小組，包括衛生保健組織、實踐領域和部門中擔任臨床、行政和學術職位的人員，通過對現有指南、文獻進行審查，將譫妄、癡呆和抑郁結合到一個指南中，包括了3種情況的篩查和護理，為譫妄、癡呆和抑郁老年人工作的護士和其他健康照顧提供者制定決策提供了有力支持，并且對政策、護理程序、護理教學計劃的制定及護理評估、護理干預等方面具有重要價值。

2 指南特點

“老年人譫妄、癡呆和抑郁的評估和護理”第2版實踐指南旨在替代RNAO于2010年發表的兩個最佳實踐指南，即“老年人譫妄、癡呆和抑郁癥的篩查”和“老年人癡呆、譫妄和抑郁癥的護理策略”。該指南在檢索最新證據的同時，對主要推薦意見進行了保留、新增和更新。指南中對老年人的定義是年齡≥65歲，但對于那些因疾病因素、社會因素導致早期衰弱的65歲以下的人來說，同樣適用。指南內容豐富，包含很多可利用的資源，給出了實施策略及監測和評估指南實施的結構指標、過程指標和結果指標，附錄部分為醫療護理人員提供了豐富的學習資源，支持以循證為基礎的護理實踐，對臨床護士、醫療衛生工作者及實施護理實踐改革的行政管理人員均有指導和借鑒意義。印度精神病學會（IPS）2018年發布的“老年人譫妄的管理指南”[6]和2016年澳大利亞和新西蘭老年醫學會（ANZSGM）發布的“關于老年人譫妄狀態的立場聲明”[7]，內容包括譫妄的病因、危險因素、病理生理學、臨床表現、鑒別診斷、評估、管理、治療等，2016年中華醫學會老年醫學分會針對老年病人術后譫妄的臨床特點、風險評估及處理原則制定了“老年病人術后譫妄防治中國專家共識”[8]。這些關于老年人譫妄的指南多側重于醫療評估、臨床診斷和治療，或針對某一特定的老年人群。而RNAO的第2版指南重點在于這類病人的評估和護理，能夠更有針對性地解決護士的臨床問題。

3 老年譫妄病人的管理

老年譫妄病人的管理流程包括評估、計劃、實施、評價4個方面，相關推薦內容主要針對臨床護士，包括(但不限于)初級護理、急性護理、家庭護理環境、長期護理。具體見表1。

表1 老年病人譫妄管理相關推薦內容

3.1 評估 建議老年病人在首次入院或進入長期照護機構時進行譫妄風險評估，并警惕后期出現的危險因素，當病人病情發生變化時應再次評估。高齡、髖部骨折、認知障礙、重病和大范圍的手術等高風險人群應警惕譫妄的發生，急危重癥監護病房為醫院內譫妄發生率最高的科室。譫妄常見誘發因素包括多種藥物、急性疾病、相關的血液異常值以及約束的使用[2,9]。專家小組強調要重視環境因素和護理的重要性，例如不活動狀態、睡眠剝奪、使用高風險藥物和疼痛控制不佳等[10-11]。長期照護機構中的中重度認知障礙人群發生譫妄的風險較高，可由一些相對輕微的事件引發，如新藥物、輕微感染或環境變化等[12]。譫妄通常由多種因素導致，醫護人員可使用譫妄風險因素列表評估老年人是否有相關風險因素。

3.2 計劃 衛生保健人員必須為有譫妄風險的人制定一項針對特定危險因素的譫妄預防計劃。專家組推薦使用Inouye等[13]建立的高危風險分類，包括酒精濫用、抑郁、大手術（如心臟手術）、譫妄史、嚴重疾病或同時患有多種疾病，有以上1個或多個危險因素的70歲以上的成年人確定為有譫妄風險的人群。為有譫妄風險的人制定預防計劃時須識別并記錄高風險因素，一旦發現危險因素，應該與病人的家庭和跨專業團隊成員協同制定一套可行的臨床預防計劃，包括一系列針對病人危險因素的非藥物措施。有關譫妄常見風險因素和干預措施詳見表2。

3.3 實施 指南推薦與病人及其家人/照顧者以及專業團隊合作實施譫妄預防計劃，推薦采用多要素、非藥物干預措施預防高危老年人譫妄[14]。雖然目前關于非藥物性治療對譫妄治療效果的研究較少，但很多非藥物治療（如改善病人睡眠、提升病人活動能力）應被納入基礎護理的一部分。這些非藥物性治療可能幫助減輕病人的譫妄程度和持續時間。因此，專家組推薦應持續采用多元化的非藥物性治療，非藥物性治療手段和改善環境的措施可以幫助病人獲得平靜和增強其安全感；推薦衛生保健人員重點評估有譫妄風險的個體，醫護人員必須能夠識別老年人譫妄跡象，譫妄的常見變化見表3。

表3 譫妄的常見變化

譫妄篩查的頻率取決于人群和環境，專家小組認為在大多數機構應該至少每天進行評估，在譫妄發生率較高的急診機構中應更頻繁。研究人員已經開發了一些工具幫助衛生保健人員識別譫妄，如4AT譫妄和認知障礙評估測試（Four Assessment Test，4AT）、意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）、3D意識模糊評估法（3D CAM）、ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）、譫妄觀察量表（Delirium Observation Scale），其中CAM使用最多[2,15]，主要評估譫妄的關鍵特征，如意識狀態的急性改變、注意力缺損、思維混亂及當前意識水平，但CAM評估耗時較長。除了使用篩查工具識別譫妄外，醫護人員還必須觀察或報告病人日常行為的變化，尤其是當病人的家人注意到這些變化時，因為家庭成員不僅熟悉病人的基本精神狀態，還可能深入洞悉導致譫妄癥狀的事件。識別譫妄的潛在因素有利于對譫妄積極有效控制[5]，醫務人員應明確導致譫妄的原因，如便秘、疼痛、睡眠紊亂和肢體功能受限等。譫妄的影響因素研究應包括來自病人家屬或同事的病史回顧、用藥史、疼痛評估、體格檢查、神經病學檢查、特殊實驗室檢查和影像學檢查[9]。

目前，關于使用抗精神病藥和鎮靜劑治療譫妄的意見尚未達成一致，尚未顯示有足夠的證據支持使用抗精神病藥治療譫妄病人，雖然抗精神病藥和鎮靜劑可減輕病人焦慮和行為錯亂，但也有可能延長譫妄的發病時間，或將過度活動性譫妄轉變為低活動性譫妄。藥物治療對于一些有嚴重焦慮和精神病的人來說可能是合適的，尤其是如果這些癥狀干擾了護理或治療。如果使用謹慎，低劑量的典型和非典型抗精神病藥物可能會減少某些病人譫妄的持續時間和嚴重程度[9]。止痛藥也可能是必要的，因為疼痛會增加譫妄的風險[5]。

專家組推薦應向有譫妄風險或已確診為譫妄的病人及其家屬提供譫妄相關的知識，以減輕恐懼，提高對疾病的認知，并提高其應對譫妄的能力。健康教育內容應包括：譫妄的定義以及譫妄的高風險人群；預防譫妄的相關措施；譫妄病人的感受；譫妄的征兆以及發現病人有突發的行為改變，應及時與醫務人員溝通；與譫妄病人的溝通方式(例如用清晰、平和的聲調，簡潔地提醒病人他們在哪里)；強調家庭成員/同伴/照顧者對治療譫妄病人的重要性。

3.4 評價 護士和其他醫務人員應密切監測干預措施的有效性，并評估譫妄是否正在好轉。醫院和長期照護機構的醫務人員應每天至少監測1次。當譫妄急性發作或有臨床指證時，應至少每班監測1次。醫務人員可以使用有效的工具監測譫妄，并做好詳細記錄，包括病人的認知功能、感知覺、生理功能和/或社會行為的變化。醫務人員還應評估和記錄任何導致譫妄的影響因素和根本因素，其中多學科團隊的參與以及病人家屬的配合也很重要。值得注意的是，譫妄病人可能在疾病治愈之前就出院了，由于持續譫妄可能與認知障礙有關，也有可能導致認知障礙，因此，專家組推薦在出院后隨訪中應納入專業的老年醫學服務。

4 小結

該指南提供了評估、計劃、實施到評價的完整實施過程，在加拿大頒布后應用情況良好，多家臨床機構的老年科護理工作均應用了該指南，使相關疾病的護理工作進一步規范化、流程化。建議國內應用時考慮衛生組織機構的具體需求、病人的需要及具體的環境，從便于日常臨床實踐的角度出發，使用指南中的推薦以評估當前的護理和臨床實踐，明確哪些建議將解決服務方面的需要或差距，系統地制定計劃，從而實施指南中關于譫妄的相關推薦。