孟河醫派費氏名方用于心衰治療的可行性分析

陳道海 顧振華

【摘 要】 孟河醫派名家費伯雄醫術精湛，聞名朝堂鄉野，所著《醫醇賸義》流傳千古，書中專設一篇論治痰飲病癥，所述醫理精妙，醫方實用，惠及后世。書中所載一方桑蘇桂苓湯為化裁古方自制方，專治支飲，傳承于今，因支飲癥狀與現代心力衰竭臨床表現和二者病機頗有類似，文章從桑蘇桂苓湯的方證、病癥、藥理略論其用于心衰治療的可行性，為中醫藥治療心衰提供參考。

【關鍵詞】 孟河醫派;心力衰竭;桑蘇桂苓湯

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）14-0105-03

孟河醫派是明末清初源自江蘇常州孟河鎮的一大醫學流派，享有“吳中醫學甲天下，孟河名醫冠吳中”的美譽。費伯雄（1800—1879），字晉卿，號硯云子，清代著名醫學家，孟河醫派代表醫家之一，其醫術高超，名滿天下，有“是活國手”的稱號[1]?！肚迨犯濉贩Q：“清末江南諸醫，以伯雄為最著?！彼熳x醫著，博學通儒，行醫數十載，活人無數，著有《醫醇賸義》遺傳后世。筆者研學該書，書中所載桑蘇桂苓湯主治支飲，可應用于心衰病的治療。文章從方證、病癥、藥理等方面探析其應用心衰治療的可行性。

1 方藥分析

孟河名家費伯雄所著《醫醇賸義》言：“支飲者，水停心下，入于胸膈，咳逆倚息短氣，其形如腫。桑蘇桂苓湯主之?！鄙ＬK桂苓湯組方：桑白皮、蘇子、桂枝、茯苓、澤瀉、大腹皮、橘紅、半夏、杏仁、豬苓。其方藥組成不難看出來源于五苓散合五皮飲加減。本方中以桑白皮清降肺氣，通調水道以利水消腫;紫蘇子、杏仁降氣消痰，止咳平喘;桂枝溫陽化氣，有溫腎利小便之效;茯苓健脾和胃，有利水滲濕之功;澤瀉利水滲濕，功效第一;大腹皮，行氣消脹，利水消腫;橘紅理氣和胃，醒脾化濕;半夏燥濕化痰;豬苓行竅利水。閱覽古籍，可以發現古代名家對此方所選草藥的功效有著更為精辟的論述，如《傷寒來蘇集》謂“豬苓色黑入腎， 澤瀉味咸入腎，具水之體，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源;桂枝色赤入心，通經發汗，為水之用。散于胸中則水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通調水道，一汗而解矣”。徐大椿《醫略六書》：“脾肺氣滯，濕熱泛濫，溢于皮膚，故遍體四肢浮腫焉。桑皮清肺以肅生水之源，腹皮泄滿以舒健運之氣，苓皮滲皮膚之濕，姜皮散皮膚之腫，陳皮利中氣以和胃也。使胃氣調和，則脾氣亦健，而滯結自消，皮膚溢飲亦化，何患浮腫之不退哉？此疏利濕熱之劑，為濕淫氣滯水腫之專方?！庇纱丝梢?，桑蘇桂苓湯功為溫陽利水，降氣平喘。而根據我國2016年發布的《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》心衰基本病機可大致概括為本虛標實之證，多為氣虛陽虛，血瘀水停[2]。大致病機相符，從方藥配伍上看，桑蘇桂苓湯治療心衰在臨床上可行。

2 病證分析

心力衰竭常被認為是多種心臟疾病或非心臟疾病的嚴重階段和最終歸宿，是心內科常見的急危重癥，其臨床表現復雜多樣，多包括呼吸困難（咳喘不適）、乏力（活動耐量受限）、液體潴留（肺淤血和外周水腫）等。桑蘇桂苓湯主治的支飲證，醫圣張仲景曾有文論述：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！薄爸э嬕啻荒芘P，加短氣，其脈平也?！备鶕偶d，支飲證的癥狀及體征可總結如下： 咳逆、倚息、短氣不得臥、形如腫、喘滿、心下痞堅、面色黧黑、冒眩、胸滿、不得息、咳煩、胸中痛[3]。而心力衰竭臨床表現則有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽咳痰、乏力、頭暈、心慌、煩躁、少尿、消化道癥狀、水腫、頸靜脈充盈怒張等[4]。西醫所述心力衰竭這一疾病與支飲證臨床癥狀體征多有類似。慢性心衰病程長，病情易反復，消耗性疾病，病久易耗氣，氣虛陽虛，血瘀水停。肺瘀血和體循環瘀血中醫本質上是水液停聚。中西醫結合診療，將西醫臨床所見一些心衰歸屬于“支飲證”治療，具有一定臨床依據。

3 藥理分析

西醫學藥理研究[5-12]表明桑白皮具有降糖降壓、平喘利尿、鎮痛抗炎、抗癌保肝等藥理作用;紫蘇則具有抗動脈粥樣硬化、抗血栓、止咳平喘、抗炎、抗氧化、調節免疫等作用;桂枝具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、擴張血管、利尿、降壓、抗血小板聚集等作用;豬苓具有利尿、抗氧化、保腎、免疫調節等作用;澤瀉具有利尿、抗結石及腎臟保護、降血脂及保肝、降血糖、抗癌、抗氧化損傷、抗炎、抗補體等多種藥理活性;茯苓具有利尿、抗炎、調節免疫、調節胃腸道、鎮靜等作用;大腹皮具有促進胃腸動力作用;苦杏仁苷具有抗動脈粥樣硬化、止咳平喘、免疫調節、抗腫瘤、鎮痛消炎等廣泛的藥理作用。桑蘇桂苓湯來源于五苓散合五皮飲的化裁，現代藥理研究表明五苓散具有抗動脈粥樣硬化、抗高血壓、類利尿劑作用[13-14]?，F代藥理研究[15]也表明五皮飲具有利尿作用，且被大量用于水腫類疾病的治療。

綜上，桑蘇桂苓湯最明顯的藥理作用為利尿作用，同時兼有抗炎、止咳平喘、免疫調節等作用。利尿劑在心衰治療中占有重要地位，對減輕心衰水鈉潴留，心臟負荷作用顯著。而桑蘇桂苓湯具有類似利尿作用，且對心衰其它臨床癥狀具有相應治療作用，其應用于治療心衰可行。但其藥理作用基于組成該方的單藥藥理研究，缺乏此方湯藥的現代實驗，還需要進一步研究發掘，為治療心衰提供更充分的現代理論依據。

4 病案舉隅

患者王某某，女，88歲，因“胸悶氣喘間作一年，加重三天”入院，患者一年前無明顯誘因出現胸悶氣喘，伴心慌不適，活動后加重，曾住院診斷為“心衰、高血壓”，以利尿、強心、擴血管、控制血壓等處理，出院后患者遵醫囑用藥。近三天來，患者感活動后胸悶氣喘加重，伴心慌不適，今日胸悶氣喘癥狀明顯，雙下肢浮腫，咳嗽無痰，遂來我院急診就診，查胸部CT：右肺下葉部分組織不張，雙側胸腔積液。心影增大。心電圖提示快速房顫。急診予利尿、控制心室率、控制血壓、擴冠等對癥處理，癥情稍平穩后收入病區，刻下：患者神志清，精神萎，半臥位，胸悶氣喘間作，動則加重，咳嗽無痰，神疲乏力，畏寒，無頭痛頭昏，無腹痛腹脹，納差呃逆，夜寐安，雙下肢水腫，尿量少，大便調。舌質淡紅，苔白膩，脈弦有結代。輔助檢查：床邊心超：左室功能不全、節段性室壁運動異常、左房內徑增大伴二尖瓣關閉不全、右心內徑增大伴三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、主動脈瓣關閉不全。估測LV EF 35%～40 %。連續多普勒估測肺動脈收縮壓 55mmHg。NT-proBNP 7033.9pg/mL↑。中醫診斷：心衰病;心肺氣虛證;西醫診斷：慢性心力衰竭急性發作 心功能IV級;心房顫動;胸腔積液;肺動脈高壓;高血壓3級 極高危。本案西醫治療予托拉塞米、螺內酯利尿;諾欣妥口服和新活素泵入改善心功能;波生坦治療肺動脈高壓;拜新同控制血壓;倍他樂克緩釋片控制心室率、減輕心肌氧耗;尼可地爾擴冠;地高辛控制心率、強心;利伐沙班抗凝。中醫方面以“實則瀉之、虛則補之”為原則，以益氣溫陽、降氣平喘兼顧利水消腫為治法，方選桑蘇桂苓湯加減：炙黃芪30 g，桑白皮15 g，葶藶子10 g，蘇子10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，大腹皮10 g，陳皮10g，法半夏10 g，苦杏仁15 g，豬苓10 g，生姜3片，炙甘草3 g，5劑，水煎服，日2劑。

二診，患者神志清，精神好轉，胸悶改善，咳喘明顯好轉，可平臥休息，輕度活動，無發熱咳痰，雙下肢水腫消退，口干，納可，夜寐尚安，小便多，大便調。舌質紅，苔薄黃，脈弦有結代。復查床邊彩超提示胸腔積液明顯減少。本案利水過多，津液失調，口干陰虛，予原方減桂枝、生姜，加用麥冬10 g、石斛10 g養陰生津。

按語：該患者心肺氣虛，水濕津液失調，咳喘短氣不得臥。從支飲證論治，急則治其標，緩則治其本，所組方藥炙黃芪益氣補心肺之氣;桑白皮、葶藶子相配以泄肺平喘行水;桂枝性熱，溫陽化氣以行水;茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕消腫;半夏、陳皮理氣健脾化痰;蘇子、杏仁降氣平喘止咳;半夏、生姜相配和胃化飲、降逆止嘔;大腹皮行氣寬中、行水消腫，減輕胃腸道瘀血水腫。炙甘草調和諸藥。全方配伍合理，心肺同治，共奏益氣溫陽、降氣平喘、利水消腫之良效。

5 小結

本文論述桑蘇桂苓湯具有溫陽利水，降氣平喘之功效，契合心衰中醫治則;支飲證所述癥狀體征與現代心衰臨床表現大致相同，支飲證與心衰密切相關。傳統中醫理論、現代醫學研究均表明桑蘇桂苓湯治療心衰的可行性。目前桑蘇桂苓湯應用心衰治療的臨床研究尚少，需要大數據的支持，該方現代藥理也需要進一步研究。本文從方證、病癥、藥理方面簡單論述桑蘇桂苓湯治療心衰的可行性，以期為廣大同道治療心衰提供參考。

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（收稿日期：2020-12-21 編輯：徐雯）