門急診氨酚羥考酮片用藥合理性分析

耿葉慧，張 瑜，黎 明，李子強

(1 大連市第五人民醫院藥劑科，大連 116021；2 大連市食品藥品檢驗檢測認證技術服務中心，大連 116021；3 錦州醫科大學藥學院，錦州 121001)

氨酚羥考酮片(泰勒寧，SpecGx LLC，國藥準字J20171086)是由鹽酸羥考酮和對乙酰氨基酚組成的復方制劑，規格為鹽酸羥考酮5 mg和對乙酰氨基酚325 mg(每盒10片)，臨床適用于各種原因引起的疼痛。按處方藥普通藥品管理的氨酚羥考酮片，為疼痛患者帶來了極大的便利，但其潛在的藥物依賴性及其濫用危害不容忽視。為加強含羥考酮復方制劑的管理，2019年7月11日《國家藥監局 公安部 國家衛生健康委關于將含羥考酮復方制劑等品種列入精神藥品管理的公告(2019年第63號)》發布[1]，公告中指出“口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿不超過5毫克，且不含其它麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品的復方制劑列入第二類精神藥品管理?！睂τ诎狈恿u考酮片的用藥合理性評價，目前國內研究較少。經本院醫院藥事管理與藥物治療學委員會審核批準，本研究對2019年1月～2020年6月本院門急診氨酚羥考酮片的應用情況進行回顧性調查分析，評價其合理性，以期為臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統調取本院2019年1月～2020年6月門急診所有使用氨酚羥考酮片的處方資料。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，對氨酚羥考酮片的處方量、銷售量、科室分布及患者的基本情況等進行統計分析。依據《藥品說明書》、《處方管理辦法》[2]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[3]、《醫療機構處方審核規范》(國衛辦醫發〔2018〕14號)[4]等，評價藥物使用的合理性，包括藥物品種選用、用法與用量、用藥療程、診斷與用藥相符性和聯合用藥等。

2 結果

2.1 基本情況

選取本院2019年1月～2020年6月門急診所有使用氨酚羥考酮片的患者處方2177張，其中男性1451例，女性726例，男女比例2∶1；年齡18～98歲，平均年齡62歲；涉及11個科室。

2.2 本院門急診氨酚羥考酮片使用情況統計

本院2019年1月～2020年6月門急診共銷售氨酚羥考酮片6729盒，總處方量2177張。見表1。

表1 本院2177張門急診氨酚羥考酮片處方使用情況統計

2.3 本院門急診氨酚羥考酮片使用科室分布

2177張處方主要來自11個科室，其中排在前3位的科室分別是骨科1350張(占62.01%)、方便門診421張(占19.34%)、急診105張(占4.82%)。見表2。

表2 本院2177張門急診氨酚羥考酮片處方使用科室分布 張

2.4 本院門急診氨酚羥考酮片處方不合理用藥類型分布

本院門急診氨酚羥考酮片處方不合理處方比例為13.73%(299/2177)；不合理用藥現象主要表現在用藥療程不適宜(>10天)、日劑量不適宜(對乙酰氨基酚日劑量>2.0 g)和遴選的藥品不適宜等。不合理處方分布見表3；每季度不合理處方比例見表4。

表3 本院2177張門急診氨酚羥考酮片不合理處方類型分布 張

表4 本院2177張門急診氨酚羥考酮片不合理處方比例

3 討論

3.1 氨酚羥考酮片使用情況綜合分析

對乙酰氨基酚為乙酰苯胺類解熱鎮痛藥，通過抑制前列腺素的合成以及阻斷痛覺神經末梢的沖動而產生鎮痛作用。羥考酮是μ、κ受體激動劑，其作用類似阿片受體激動劑，等效止痛作用強度為嗎啡的2倍。氨酚羥考酮片為對乙酰氨基酚和羥考酮的復方制劑，2種成份的作用機制不同，具有較好的協同作用，從而增加了鎮痛效果，并具有“阿片節約效應”。作為一種口服藥物，服用方便、起效快、鎮痛效果強，故在臨床應用廣泛[5-7]。

本研究結果顯示，氨酚羥考酮片在2019年第2季度處方量明顯升高，之后每季度均逐漸減少。主要原因在于自2019年9月1日起氨酚羥考酮片被納入第二類精神藥品管理后，本院藥事管理與藥物治療學委員會對其臨床應用作出了一些規定：① 原則上方便門診醫師不得開具氨酚羥考酮片的處方。② 嚴格把握藥品臨床應用適應癥，只能為中重度疼痛患者開具本品。③ 使用精神藥品專用處方開具氨酚羥考酮片，單方處方量一般不得超過7日常用量。氨酚羥考酮片的臨床使用受到限制后，2019年第3和4季度的藥品消耗量明顯低于2019年第1和2季度，但是2020年第1和2季度的藥品消耗量較2019年第4季度略增加。主要原因在于2020年受新冠肺炎疫情的影響，雖然患者就診難度加大，且氨酚羥考酮片的處方量減少，但是為了保證患者的用藥需求和藥物治療的連續性，患者的單方處方量較2019年第4季度略增加，故2020年第1和2季度隨著氨酚羥考酮片的處方量減少，消耗量反而略增加。

本研究結果顯示，本院使用氨酚羥考酮片的科室共11個，排在前3位的是骨科、方便門診和急診。骨科以疼痛為主訴就診的患者占較大比例。有報道顯示[8-9]，全球20%～33%的人口罹患肌肉骨骼疾病，雖然各文獻報道的慢性肌肉骨骼疼痛患病率不一致，但可以肯定的是其隨著年齡的增長而增加，其中腰背痛最為常見，成年人的發病率為30%～40%[9]。故本院骨科患者使用氨酚羥考酮片的患者最多，并且與牛蘭等[10]報道氨酚羥考酮片在骨科門診使用率最高的情況相符。氨酚羥考酮片被納入精神類藥品管理后，本院對于方便門診的患者使用本品的權限進行了限制，故從2019年第4季度開始氨酚羥考酮片在方便門診的銷售量明顯降低，而其余科室的銷售量相對較少，且無太大的季度波動。

3.2 不合理用藥現象分析

本研究結果顯示，氨酚羥考酮片的不合理用藥現象主要為用藥療程不適宜(>10天)、日劑量不適宜(對乙酰氨基酚日劑量>2.0 g)和遴選的藥品不適宜。大部分醫師認為氨酚羥考酮片給藥方便、療效確切、用藥安全、患者依從性好。因此會有部分患者用藥療程過長，尤其一些慢性疼痛患者會長期服用，以及一些患者使用本品的日劑量過高(對乙酰氨基酚日劑量>2.0 g)的情況發生。參照《中華人民共和國藥典臨床用藥須知 化學藥和生物制品卷(2015年版)》[11]，對乙酰氨基酚存在日封頂劑量(單方制劑日劑量≤2.0 g，復方制劑日劑量≤1.5 g)，鎮痛不宜超過10天，大量或長期用藥可能引起造血系統、肝臟和腎臟損害的風險[12]。而在氨酚羥考酮片說明書中也有記載，氨酚羥考酮片的肝毒性表現為肝酶一過性升高、膽紅素升高、肝炎、黃疸、肝功能紊亂等，嚴重者可致肝衰竭。因此，不建議患者長期、大量使用本品。

遴選的藥品不適宜現象主要存在于部分癌性疼痛患者在重度疼痛時長期、大量使用氨酚羥考酮片鎮痛治療。由于氨酚羥考酮片臨床起效迅速、鎮痛強度大，具有“阿片節約效應”，且不納入特殊藥品管理，較受臨床青睞；但考慮到對乙酰氨基酚過量可致肝臟毒性反應，且最大日劑量不宜超過1.5 g[13]，患者不能根據實際鎮痛需要無限制地增加藥物劑量，進而影響患者生存質量，因此不推薦其作為重度癌性疼痛患者的一線用藥[14-16]。目前，美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦疼痛評分≥4分的中重度癌痛患者可考慮使用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療[17]。骨質疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現，較重患者常訴腰痛或全身骨痛，常規治療方案為在補充鈣劑的基礎上進行抗骨質疏松治療。長期服用氨酚羥考酮片易成癮，因此，不建議輕度疼痛的骨質疏松癥患者使用氨酚羥考酮片鎮痛治療[18]。在一些銷售量較少的科室也存在不合理之處，如氨酚羥考酮片會掩蓋腹痛待查患者癥狀，應在診斷明確后給藥[19-20]；泌尿系統感染和泌尿系統結石患者，其疼痛一般屬于絞痛[21]，不宜用氨酚羥考酮片鎮痛治療等。

本研究結果顯示，氨酚羥考酮片的不合理處方比例由2019年第2季度的18.49%逐漸降至2020年第2季度的9.54%。主要原因在于自2019年第3季度起，本院采取了2項措施：① 對氨酚羥考酮片的季度銷售量進行動態分析時發現其銷售量增長過快，本院處方點評小組從2019年第3季度開始將氨酚羥考酮片的隨機抽取性處方點評調整為全量處方點評；對問題處方進行歸類梳理，定期對相關科室和處方開具醫生進行反饋，并將處方點評結果納入科室醫療質量考核體系。② 臨床藥師在全院范圍內開展含阿片類藥物復方制劑的規范化治療等相關藥學培訓，同時深入臨床科室進行針對性的溝通和培訓。

綜上所述，由于氨酚羥考酮片鎮痛效果確切、不良反應小、使用方便，臨床上廣泛地應用于鎮痛。本次研究顯示，本院2019年第1季度～2020年第2季度氨酚羥考酮片的門急診銷售量過大，存在不合理用藥現象，主要問題在于臨床醫師對氨酚羥考酮片的認識不足。經過反復培訓和氨酚羥考酮片被納入第二類精神藥品管理后，臨床醫師減少了氨酚羥考酮片的處方量，其銷售量和不合理處方比例均逐漸降低，從而保證患者用藥安全。今后本院仍需繼續加強管理、規范診療過程，臨床藥師更要肩負起自己的職責，積極參與疼痛管理[22-23]，使患者用藥更安全。