城鄉醫保統籌對居民醫療負擔的影響

常雪，蘇群，謝浩然

摘要：利用2014年和2016年的中國勞動力動態調查數據，運用雙重差分模型分析城鄉醫保統籌制度對居民醫療負擔的影響。結果顯示，推行城鄉醫保統籌制度會促進農村低收入居民的醫療服務利用，但并不影響該群體醫療支出占家庭總支出的比重，醫保統籌政策減輕了農村中等收入居民的醫療負擔，而農村高收入群體和城鎮居民受經濟約束程度較低，醫療消費幾乎不受醫保政策的影響。按醫療支出分組的回歸結果還表明，城鄉醫保統籌并不能為重病戶分擔就醫壓力。從政策制定的角度，應當重點關注貧困和重疾病家庭，減輕重負擔人群的就診壓力，避免因病致貧的發生。

關鍵詞：城鄉醫保統籌;醫療負擔;雙重差分模型

文章編號：2095-5960（2021）02-0080-10;中圖分類號：C913.7;文獻標識碼：A

一、引言

社會醫療保險的設立初衷是減輕居民的醫療負擔，避免低收入群體因病致貧?，F實中，我國醫保制度減輕居民醫療負擔的效果并不理想，特別是農村居民醫療負擔沉重，在所有致貧原因中，因病致貧的發生在各地區都占有最高的比例。國務院扶貧辦建檔立卡數據顯示，我國因病致貧、因病返貧的貧困戶占建檔立卡貧困戶總數的比例超過40%①①數據來源：中國新聞網，http：//www.chinanews.com/gn/2016/06-21/7912090.shtml 。為了更好地發揮醫療保險的保障功能，減輕居民的醫療負擔，縮小城鄉居民在醫保待遇方面的差異，我國正積極推行城鄉醫保統籌制度，將城鎮居民醫療保險和農村新農合制度整合成城鄉居民醫療保險，城鄉居民實行相同的籌資和報銷方案，享受相同的醫保目錄和定點機構。根據醫療保險的設計原理，醫療保險應當能夠在不同人群中分散疾病風險，使得社會財富在患病人群和未患病人群之間、低收入人群和高收入人群之間重新分配，避免由于疾病風險拉大社會的貧富差距以及因病致貧的發生。那么，城鄉醫保統籌制度能否減輕居民醫療負擔？其對城鄉居民和不同收入群體的作用是否存在差異？

當前對醫療保險經濟效應的評估較多，對越南醫保制度、墨西哥醫保、美國針對困難群體的醫療補助計劃的研究均表明醫保制度的實施有利于參保者降低自付的醫療費用。[1][2][3]我國醫療保險制度評估也取得了豐碩的成果，但研究結論并不一致，有研究認為推行醫療報銷有助于降低居民的自付比例 [4][5]，也有研究認為醫保的實施不能減輕醫療支出，居民的醫療負擔仍舊沉重[6]，只有醫?；鹬С鎏岣叩揭欢ǔ潭葧r，保障水平上升，才能起到減輕負擔的作用 [7]，甚至報銷比例提高會增加一般疾病的醫療負擔。 [8]然而，上述研究或是分別以城鎮和農村的醫療保險為研究對象，或是未區分醫療保險類型，籠統地分析醫療保險的作用，由于城鄉之間在醫療保障水平、醫療資源等方面存在差異，導致研究結論各異。

城鄉醫保統籌是今后的必然趨勢，由于整合后的城鄉醫保制度實施時間較短，現有研究對整合后的城鄉居民醫療保險關注較少，在研究方法上也以描述性分析居多，集中于對統籌制度的描述或實施前后的制度比較，對效果評價還不夠全面和深入，缺乏嚴謹的實證分析，無法分離出政策的真實效果。已有的實證研究主要從醫療保險公平性的角度，分析了參保模式對縮小群體間獲得醫療補償差異的作用 [9]，醫保統籌政策對城鄉居民醫療服務利用差異的影響。[10]涉及醫療負擔的研究認為，在城鄉統一的醫療保險中，參保檔次越高，醫療支出越多 [11]，也有研究以老年人為研究對象展開研究。[12]現有文獻對家庭負擔方面的研究尚顯不足，關于城鄉醫保統籌制度的政策效果還不明確，本文考慮到城鄉居民統籌前的保險差異明顯，城鄉居民受統籌制度的影響不同，再分不同收入群體、不同醫療負擔群體，利用2014年和2016年CLDS數據，構建雙重差分模型，以實證的方法分析城鄉醫保統籌制度對居民醫療負擔的影響。

二、分析框架與研究假說

城鄉居民醫療保險統籌的主要內容是實行六個統一，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。統籌的實施對居民醫療負擔的影響主要與醫保待遇、醫保目錄和定點機構的變動相關。根據各地實施醫保統籌前后的報道及文件，城鄉醫療保險統籌以后，①在醫保待遇方面，按照“待遇就高不就低”的原則，城鄉居民享受的報銷比例和醫保最高支付限額有不同程度的提高，其中，農村居民的提高更為明顯。如上海市2017年居民醫保統籌后的住院報銷比例由城鎮居民醫保報銷60%、新農合報銷50%統一提高到70%，并取消了農村居民住院封頂線①①數據來源：http：//www.chinanews.com/gn/2016/10-10/8025768.shtml ;北京市2018年實施統籌后門診報銷比例提高5%，住院報銷比例提高了5%～10%②②數據來源：http：//bj.bendibao.com/zffw/20171214/246632.shtm ;山西省2017年城鄉醫保統籌后，居民住院醫保目錄內總費用平均報銷比例提高了15%③③數據來源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-11/12/content_5239129.htm。②在醫保目錄方面，大多數地區在城鄉醫保目錄統一后，醫保用藥種類大幅度增加，如河北省原新農合的醫保用藥有1000種左右，城鎮居民基本醫保用藥目錄約有2400種，2017年整合后城鄉居民基本醫保用藥目錄達到2900種左右①;云南省2017年城鄉居民醫保統籌后，農村居民報銷藥品增加了1476種，城鎮居民增加了442種，農村居民醫保目錄增加的幅度更大④④數據來源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-12/19/content_5248363.htm 。③在定點醫療機構方面，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，實行統一管理、統一結算，如北京市將新農合的800多家定點醫療機構和城鎮居民醫保的2000多家定點機構共同增加到3000余家②，山西省定點醫藥機構從2000多家增加到7000多家③。

根據Gertler等的理論模型，影響消費者就醫行為的因素包括健康情況、收入水平、醫療價格、看病的機會成本等。[13]統一定點管理，農村居民可就診的醫保定點醫院數量增多，提高了就醫的便利性和及時性，降低了就醫的機會成本。統一醫保待遇和醫保目錄，使得報銷水平提高，一部分統籌前醫保報銷范圍外的藥品和診療項目被納入醫保體系中，居民享受醫療保障的范圍進一步擴大，相當于醫療價格降低，同時也會刺激參保人的醫療服務需求釋放 [14]，促使參保人選擇更高級別的醫療機構。[15]因此，城鄉醫保統籌后，雖然醫療價格降低，但是人們出于風險規避的態度會釋放合理的醫療需求，緩解該治療而未治療的情況，居民的醫療服務利用增多，甚至可能產生醫療服務的過度利用，使得醫療總費用提高。綜合以上分析，如果就醫支出增加的部分能夠被醫療報銷金額所彌補，則體現為患者個人支付的醫療費用不變或降低;如果醫療保障水平的提高不能抵消就醫增多導致醫療費用增長的部分，則體現為醫療負擔加重。因此，醫療保險統籌對就醫負擔的影響方向難以從理論上做出預期判斷，還需要通過數據分析加以判斷，但是不同人群受保險政策的影響程度的比較可以從理論上做出預期判斷。

對于不同收入組的家庭，醫療保險所起的激勵作用是不同的。首先，由于邊際收入效用與收入成負相關關系，高收入群體邊際收入效用更低，健康存量增加相比節約醫療支出所能帶來的效用提升更高，就醫決策受醫療價格的制約較小。醫療服務是健康的衍生需求，從醫療服務需求彈性的角度來講，高收入人群的需求彈性較小，受保險的影響要弱于低收入者。其次，居民中存在與收入相關的健康不平等，高收入人群的健康狀況更好。[16][17]低收入群體對醫療服務的需求價格彈性高于高收入群體，用于醫療方面的支出受醫療服務價格的影響更大。[18]高收入者在醫保統籌前抑制醫療服務需求的可能性較小，就醫決策受醫療保障的影響較小，而低收入者更加可能在醫保待遇提高后釋放醫療服務需求，低收入群體醫療支出增大的可能性較高。由此提出研究假說1：與高收入群體相比，城鄉醫保統籌對提高低收入群體醫療支出的作用更大。

與此類似地，與城鎮居民相比，過去農村居民醫療保障不足，醫療服務利用受經濟約束的程度更高，統籌后醫保待遇提高幅度更大。由此提出研究假說2：與城鎮居民相比，城鄉醫保統籌對提高農村居民醫療支出的作用更大。具體影響機制如圖1所示。

三、數據來源、模型與變量

（一）數據來源與模型介紹

本文的數據來源于中國勞動力動態調查數據（China Labor-force Dynamic Survey，簡稱CLDS）于2014年和2016年兩期的調查數據，樣本覆蓋了中國29個省市（除港澳臺、西藏、海南外），調查對象為樣本家庭戶中年齡15至64歲的家庭成員。本文基于雙重差分模型比較處理組與參照組在政策實施前后醫療支出變化的差異，以此作為政策的凈效應。由于城鄉醫保制度統籌是逐步推進的，同一地區居民的參保類型并不完全一致，所以本文通過受訪者的參保類型判斷家庭所處地區是否推行城鄉醫保統籌制度。城鄉醫保統籌的主要形式是將新農合和城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫療保險，如果受訪者參保的是城鄉居民醫療保險，則認為該地區推行了城鄉醫保統籌;如果受訪者參保的是新農合或城鎮居民醫療保險，則認為該地區尚未推行城鄉醫保統籌。本文的處理組為實行城鄉醫保統籌的樣本，參照組為未實行醫保統籌的樣本。為了使分析更嚴謹，文章剔除了重復參保以及參保類型與戶籍不匹配的樣本，在保留的樣本中，參與新農合的為農村居民，參與城鎮居民醫保的為城鎮居民。由于實行醫保統籌前，城鎮和農村分別實行不同的醫療保險制度，且制度差異明顯，因此本文將樣本按戶籍和實驗期是否統籌分為四組考察統籌政策的效果，分別是農村統籌組（2014年參保的新農合、2016年參保城鄉統一保險的樣本），農村非統籌組（參保類型保持新農合未變的樣本），城鎮統籌組（2014年參保城鎮居民醫保、2016年參保城鄉統一保險的樣本）和城鎮未統籌組（參保類型保持城鎮居民醫保未變的該樣本）。構建雙重差分回歸模型如下：

yit=α0+α1·T+α2·G1i+α3·G2i+α4·T·G1i+α5·T·G2i+α6·Ri+α7·T·Ri+γ·Xit+εit（1）

上式中，yit為被解釋變量，表示個體i在第t期的醫療支出。G1i和G2i是處理組的虛擬變量，如果樣本i為農村統籌組，則G1i=1;如果樣本i為城鎮統籌組，則G2i=1;如果樣本i未實行城鄉醫療保險統籌，則G1i=0并且G2i=0。Ri代表地區的虛擬變量，Ri=1代表城鎮地區，Ri=0代表農村地區。T為實驗期的虛擬變量，如果T=1，代表是實驗期（2016年）的觀測樣本;如果T=0，代表是基期（2014年）的觀測樣本，Xit表示影響醫療支出的其他控制變量。

雙重差分法參數說明如表1所示。其中α4和α5表示政策的凈效應，其統計顯著性反映政策的效果;α4表示城鄉醫保統籌對農村居民醫療支出的凈影響;α5表示城鄉醫保統籌對城鎮居民醫療支出的凈影響;在其余參數中，α1表示沒有實行醫保統籌的農村地區樣本在實驗期和基期之間醫療支出的變化;α2表示基期（2014年）農村地區統籌組與非統籌組兩個群體醫療支出的差異;α3表示基期（2014年）城鎮地區統籌組與非統籌組兩個群體醫療支出的差異;α6表示基期（2014年）未實行醫保統籌地區居民醫療支出的城鄉差異;α7表示未實行醫保統籌的居民兩年間醫療支出變化的城鄉差異。

（二）變量選擇和描述性分析

1.因變量

一般來講，醫療消費會受家庭的人口結構和經濟特征的影響，往往是家庭決策的結果[19]，因此本文以家庭作為研究對象。本文的因變量為醫療負擔，文獻中常見的對醫療負擔的衡量指標主要有兩大類，一類是以自付金額或是醫療支出的自付比例衡量 [3][4]，第二類是考慮家庭的支付能力，將醫療支出與家庭收入或支出相結合。[20][21]本文借鑒現有文獻的研究成果，以“醫療支出”和“醫療支出占家庭總支出的比重”衡量家庭的經濟負擔。

2.其他控制變量

借鑒Andersen構建的醫療服務利用行為的模型[19]，本文選擇影響醫療負擔的因素包括人群特征、健康狀況、環境因素和醫療服務的可及性幾部分：

①人群特征包括家庭人數、15歲以下兒童數量、65歲以上老人數量。家庭人數體現了家庭規模，家庭人數越多，家庭的醫療消費越多。[22]老年人口身體機能老化更容易增加醫療服務利用，現有研究認為老齡人口撫養系數對醫療保健支出有顯著的正向影響 [23]，兒童數量對醫療費用的影響存在兩種效應。一種是數量效應，認為兒童是免疫力較低的群體，兒童數量越多，家庭需要支付的醫療費用越高;另一種是質量效應，認為子女數量較少的家庭會更加重視兒童的健康，會增加健康投資用于維持健康。[24]也有研究認為年齡結構對醫療支出的影響非常微弱[25]，遠不及醫保政策和收入的解釋力強。

②健康狀況主要以家庭中身體不健康的人數衡量。醫療服務利用的目的就在于改善健康狀況，健康狀況是影響醫療支出最重要的指標之一。[26][27]家庭身體不健康的人數越多，需要的醫療服務越多，家庭醫療支出越多，身體健康程度影響到勞動供給，會給家庭收入帶來損失，從家庭決策的角度，會縮減家庭支出用于應對疾病風險。因此身體不健康的人數越多，醫療支出占家庭支出的比例也越高。

③環境因素主要衡量居民的患病風險，從包括空氣污染嚴重程度和水污染嚴重程度兩方面衡量。生活環境會影響居民疾病譜、發病率等指標，惡劣的環境容易滋生細菌，傳染疾病，進一步惡化居民的健康狀況，也不利于患病后恢復，會對居民的醫療保健支出產生影響。[28]

④醫療服務的可及性分別以家庭收入和社區內醫療機構數量兩方面度量。收入反映了醫療服務的經濟可及性，對居民醫療支出有重要影響，多數研究認為高收入群體的醫療支出相對更多。[5][22]社區內醫療機構數量越多，代表就近的醫療資源越豐富，可能醫療支出越多。

變量的描述性統計包括兩個處理組和兩個參照組分別于基期（2014年）和實驗期（2016年）的基本特征，如表2所示。

在各組樣本的對比中發現，城鎮家庭醫療支出的平均水平高于農村家庭，并且由于城鄉居民的經濟條件和消費能力存在差距，盡管農村家庭的平均醫療支出低，但是醫療支出在家庭支出中占更高的比重。在實驗基期，農村內部無論是統籌組還是未統籌組，在政策實施前居民的醫療支出和醫療支出占家庭總支出的比重相差不大，城市居民兩組之間的醫療支出也沒有顯著的差異。與2014年的特征相比，2016年所有居民的醫療支出均增加。并且兩年間平均家庭規模擴大，家庭中老年人數量增多，除城鎮非統籌組外，兒童數量均有所增加。

總體而言，農村家庭的家庭規模略大于城鎮家庭，農村家庭中身體不健康的人數較多，15歲以下兒童和65歲以上老人數量均高于城鎮家庭?？梢?，農村家庭的人口結構特征更傾向于產生更高的醫療支出。農村家庭的總收入低于城鎮家庭，農村地區的空氣和水污染情況要比城鎮樂觀，城鎮居民的自然生活環境更差，容易引起健康惡化導致產生更高的醫療費用。城鎮地區社區內醫療機構數量更多，就近就醫的便利性更高。

四、實證結果分析

（一）雙重差分模型回歸結果

以“醫療支出”和“醫療支出占總支出的比重”為因變量，運用雙重差分模型進行計量分析，回歸結果如表3所示：

處理組與時期交互項的系數是本文重點關注的，該系數反映了政策的凈效應，農村統籌組與時期的交互項在10%水平下顯著，說明在農村推行醫保統籌對增加醫療支出具有顯著的正向效應，意味著農村家庭在醫保政策與城鎮并軌后增加了醫療服務的利用，但醫療支出占家庭支出的比重未有顯著影響，說明統籌對家庭整體的經濟負擔影響不大。而實行醫保統籌對城鎮家庭的醫療支出和醫療支出占比都不存在顯著的影響，說明城鎮家庭的醫療支出受保險的影響較小，這是由于過去城鄉醫保差異大，城鎮居民的醫療保障水平相對較高，醫療服務需求受到抑制的情況不常見，受醫保政策變化的影響較小，就醫習慣和行為并未發生明顯的改變，對醫療資源的利用變化不大或只有小幅度增加，由藥品價格上漲和醫療利用增多導致的費用增加與醫保賠付數額的增加量能夠基本持平。農村統籌組和城鎮統籌組的系數分別表示農村地區和城鎮地區統籌組和非統籌組基期（2014年）醫療負擔的差異，該系數不顯著意味著統籌樣本和非統籌樣本的醫療負擔在實行醫保統籌前不存在顯著差異，說明城鄉醫療保險統籌制度在試點選擇方面不具有選擇性，試點地區與非試點地區差異不明顯。時期的系數顯著說明對于沒有實行醫保統籌的農村地區樣本而言，在實驗期的醫療支出占家庭支出的比重高于基期，意味著隨著時間發展，原本的新農合參保對象醫療支出變化不大，但是醫療支出占家庭支出的比重在增加。地區的系數顯著說明政策實施前，參保新農合的居民和參保城鎮居民醫保的居民之間無論在醫療支出還是醫療支出占家庭支出比例方面均存在顯著的差距，農村居民醫療支出更少，醫療支出占比更高，醫療負擔更重。

在其他影響因素中，家庭總人數越多，家庭的醫療支出越多，但是家庭規模越大，相應的抗風險能力更強，醫療支出占總支出的比重更低。從家庭結構看，家庭成員的健康狀況和年齡結構會影響家庭的醫療費用。15歲以下兒童人數越多，醫療支出越多，說明兒童是疾病的高發群體。家庭收入越高，醫療支出越多，說明高收入家庭更加注重衛生保健，享受更多的醫療服務，高收入家庭其他方面的消費能力也更高，因此醫療支出占總支出的比重偏低。水污染程度會惡化家庭成員健康，導致家庭的支出增多。社區內醫療機構數量越多，醫療的可及性越強，可能產生的支出越多。在東、中、西不同地區之間，中西部居民的醫療支出更多，基本與地區之間的健康情況相符合，加之經濟發展水平的差異，中西部地區居民的醫療負擔更加沉重。

（二）分收入組的回歸結果

收入是影響醫療服務利用的重要指標之一，我國存在不同收入群體之間醫療服務利用的不平等，低收入群體因經濟困難患病后不就診的現象更為常見，不同收入群體對醫療服務的需求價格彈性存在差異，根據保險政策的變化會做出不同的響應。本文以2014年的收入為基準，將總樣本按照收入分為高收入、中等收入組和低收入三組。按收入分組后，不同收入組家庭的醫療負擔受醫保政策影響的回歸結果如表4所示。

從上表可以看出，統籌政策對醫療支出的影響僅限于對低收入家庭起作用，且統籌政策并未能減輕低收入人群的醫療負擔，反而增加了低收入群體的醫療支出。由此可見，政策實施后，低收入家庭醫療服務利用的增長幅度更大，釋放了醫療服務需求，而中高收入家庭的醫療支出既沒有顯著增長也沒有顯著降低，說明醫保待遇提高恰好能彌補增加利用醫療服務的費用。在考慮家庭總支出的情況下，回歸結果顯示，低收入家庭增長的醫療支出并未對其造成額外的負擔，但是醫保風險分擔的作用也比較有限。中等收入家庭用于醫療支出的比重減小，意味著醫療負擔減輕。

在其他控制變量中，家庭成員的健康狀況在所有收入組的回歸中均有重要影響，身體不健康的人數越多，支付的醫療費用越高，家庭醫療費用占比越高。兒童數量僅在高收入家庭對醫療支出有顯著影響，高收入家庭更加重視兒童的健康和保健，用于兒童的醫療支出更高。與預期相反的是在中等收入家庭的回歸中，老人數量越多，家庭支出反而減少。有文獻表明，65歲以上老人生病后有醫療支出的概率更低 [29]，王力男的統計表明，老年人在社區衛生服務中心就診的比例接近50%，高于兒童和勞動年齡群體。在所有年齡組中，老年人在二級、三級醫院就診的比例最低，且老年人報銷比例較高[30]，導致老年人雖然是疾病高發群體，但是自付的醫療費用并不一定高于其他年齡組，以上因素可以解釋回歸結果顯示老年人數量增多反而降低了家庭用于醫療方面的支出。社區內醫療機構的數量越多，只會增加低收入組的醫療支出，可能由于中高收入組在社區醫院就診的比例較低，因此不受社區醫療資源的影響。低收入家庭的醫療支出占總支出的比重更容易受家庭成員結構和社區內醫療機構數量等因素的影響，說明低收入家庭的抗風險能力較弱。中高收入人群的醫療負擔主要由醫保政策、家庭成員的健康情況和家庭收入決定，幾乎不受其他客觀因素的影響?？諝夂退廴緡乐爻潭扰c醫療支出占比有負向關系，這是因為城鄉居民的生活環境存在差異，城鎮居民的空氣和水質量更差，城鎮居民的醫療支出占比更低，導致空氣和水的污染程度與醫療支出占家庭總支出的比重之間存在較強的相關關系。社區內醫療機構數量對醫療負擔有正向影響，社區內醫療機構數量越多，會增加看病頻率，增加醫療支出，并增加醫療支出占家庭總支出的比重。而中高收入群體經濟條件更好，在社區以外醫院就診的比例較高。

（三）不同醫療支出群體的回歸結果

從保險精算學的角度，醫療費用的分布具有明顯的“右偏性”，伏天偉在抽樣的11萬人次的數據統計中發現，7%比例的患者的住院費用占全部住院費用的40%[31]，醫療支出高的家庭往往是重疾病戶，應當是政策需要重點關注的對象。按醫療支出分組進行分析有助于理解醫保政策對不同患病程度的群體醫療負擔的影響。按醫療支出分組的回歸結果如表5所示。

醫療支出較高的家庭是本文重點關注的對象，較高的醫療支出多是來自于重疾病，高支出組意味著健康狀況更差。低健康水平的居民事前道德風險很弱 [32]，并且有更大概率會因醫療支出擠出正常的生活支出 [33]，因此對這部分居民而言，醫療服務的需求彈性較小，幾乎不存在過度利用的問題。醫療保險的作用更應該體現為幫助居民分擔風險，減輕醫療負擔，避免因病致貧。在本文關注的統籌組與時期的交互項系數中，只有低支出組的回歸系數顯著，表明推行城鄉醫保統籌并不能幫助醫療負擔較重的群體，未能緩解重病家庭因病致貧的風險，因此在政策制定上還應當有側重點的關注高負擔群體，充分發揮城鄉基本醫療保險與城鄉居民大病保險、重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，重點減輕重疾病家庭的醫療負擔。

對于醫療支出較低的家庭：一種情況是由于經濟約束，合理的醫療服務需求受到抑制，醫療方面的消費較低;另一種情況可能是健康狀況較好，實際需要的醫療服務較少。如果是第一種情況，醫療支出低的家庭是經濟困難、抑制醫療需求的群體，說明實行醫保統籌后增加了這類群體的醫療服務利用，但同時醫療支出也隨之增多，實際上加重了他們的醫療負擔，仍舊有因病致貧的風險，反映出醫保政策風險分擔的作用有限。如果是第二種情況，健康狀況較好、醫療服務需求較少的居民醫療支出增多，很可能意味著存在道德風險的問題，比如在醫保待遇提高后不注重日常保健，減少個人預防性健康投資，使得治療費用增多，或是過度利用醫療資源，也可能是由于醫療機構方面過度供給導致醫療自付的醫療支出增多，無論是需方還是供方可能存在的道德風險形式都不利于醫保制度的健康運行。綜合以上兩種情況，城鄉醫保統籌對低支出家庭的負面影響有兩方面，一是增加了患病但是經濟困難家庭的負擔，二是造成了未患病群體的過度利用。為了避免醫療資源的浪費和患病人群因病致貧，在醫保政策的制定方面，應當關注對健康危害大、有致貧風險的疾病種類，為真正有健康需求的人就診免除后顧之憂。

五、結論與啟示

我國過去實行城鄉分割的醫療保險制度，城鄉居民的醫療負擔差異較大。城鄉醫保統籌的目的就在于促進城鄉居民平等享受醫保待遇，減輕居民的醫療負擔，避免因病致貧。本文以家庭為研究單位，建立雙重差分模型，利用CLDS 2014年和2016年的追蹤數據，考察推行城鄉醫保統籌對城鄉居民醫療負擔的影響，得到以下主要結論：

第一，城鄉醫保統籌制度使得農村低收入群體的醫療需求在一定程度上釋放，醫療支出增多，體現出城鄉醫保統籌制度在促進居民就診方面的積極作用;但對醫療支出占比沒有顯著影響，說明醫療保障水平仍需進一步提高。實施城鄉醫保統籌后，農村高收入居民和城鎮居民醫療服務利用增多導致的費用增多與醫保待遇的提升能夠基本持平，這部分居民的醫療消費未受到統籌制度的影響。

第二，醫療負擔高的居民是需要政策給予重點經濟支持的群體，但是城鄉醫保統籌制度并未能兼顧到高負擔群體，在減輕醫療負擔方面的作用不強，高負擔家庭因病致貧的風險仍舊很高。 相反，城鄉醫保統籌制度增加了農村低支出家庭的醫療支出，可能增加了患病但是經濟困難家庭的負擔，還可能造成未患病群體的過度利用。

根據以上研究結論，本文提出如下政策建議：第一，關注貧困地區、貧困家庭的就醫和健康狀況，建立健康扶貧基金，對因病致貧、因病返貧的重病戶家庭或特殊慢性病家庭實行精準救助。第二，在醫保政策的制定方面，進一步鞏固和完善基本醫療保險與城鄉居民大病保險和醫療救助的銜接。尤其要對健康危害大、致貧風險高的病種給予較多的經濟支持，提高大病保險傾斜力度，增強醫療救助托底保障功能，最大限度的減輕居民醫療負擔，切實解決居民看病難、看病貴的問題。

參考文獻：

[1]Jowett M， Contoyannis P， Vinh N D. The Impact of Public Voluntary Health Insurance on Private Health Expenditures in Vietnam[J]. Social Science & Medicine， 2003，56（2）：333～342.

[2]Wirtz V J， Santa-Ana-Tellez Y， Servan-Mori E， et al. Heterogeneous Effects of Health Insurance on Out-of-pocket Expenditure on Medicines in Mexico[J]. Value in Health， 2012，15（5）：593～603.

[3]Finkelstein A， Taubman S， Wright B， et al. The Oregon Health Insurance Experiment： Evidence from the First Year[J]. Quarterly Journal of Economics， 2012（3）：1057～1106.

[4]劉明霞，仇春涓.醫療保險對老年人群住院行為及負擔的績效評價——基于中國健康與養老追蹤調查的實證[J].保險研究， 2014（9）：58～70.

[5]王新軍，鄭超.醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響[J].財經研究，2014（12）： 65～75.

[6]方黎明. 新型農村合作醫療和農村醫療救助制度對農村貧困居民就醫經濟負擔的影響[J]. 中國農村觀察， 2013（2）：80～92.

[7]王曉亞，黃德海，卜鵬濱.醫療保險的雙重效應與居民醫療支出：作用機理及實證檢驗[J].當代經濟科學，2018（5）： 1～11;124

[8]丁錦希，李曉婷，顧海.新型農村合作醫療制度對農戶醫療負擔的影響——基于江蘇、安徽、陜西的調研數據[J].農業經濟問題，2012（11）： 91～97;112.

[9]顧海，張希蘭，馬超.城鄉醫療保障制度的受益歸屬及政策含義[J].南京農業大學學報（社會科學版）， 2013，13（1）：88～94.

[10]馬超，宋澤，顧海.醫保統籌對醫療服務公平利用的政策效果研究[J].中國人口科學，2016（1）：108～118.

[11]郭華，蔣遠勝.醫療保險保障水平提高是否增加醫療服務的誘導需求——以成都市城鄉居民為例[J].農業技術經濟，2014（1）：120～128.

[12]劉莉，林海波.醫保一體化降低了健康狀況不佳城鄉居民的醫療負擔嗎？——基于分位數倍差法的分析[J].財經論叢，2018（8）：22～31.

[13]Gertler P， Locay L， Sanderson W. Are User Fees Regressive？The Welfare Implications of Health-care Financing Proposals in Peru[J]. Journal of Econometrics，1987，36（1～2）：67～88.

[14]周堅，申曙光.社會醫療保險政策對醫療服務需求影響效應的實證研究——基于廣東省云浮市參保群體的分析[J].保險研究，2010（3）：63～71.

[15]于長久.疾病類型、醫療保險與農民就醫機構選擇行為研究[J].農業技術經濟，2017（2）：82～92.

[16]解堊.與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究[J].經濟研究，2009（2）：92～105.

[17]王翌秋.誰從新型農村合作醫療制度中受益——兼論健康和醫療服務利用的公平性[J].農村經濟， 2012（2）：84～88.

[18]Mocan H N， Tekin E， Zax J S. The Demand for Medical Care in Urban China[J]. World Development， 2004（2）：289～304.

[19]Andersen R M. Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care： Does it Matter？[J]. Journal of Health & Social Behavior， 1995（1）：1～10.

[20]Sun X Y， Jackson S， Carmichael G， et al. Catastrophic Medical Payment and Financial Protection in Rural China： Evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong Province[J]. Health Economics，2009（1）：103～119.

[21]李華，徐英奇，高健.分級診療對家庭醫療經濟負擔的影響——基于基層首診視角的實證檢驗[J]，江西財經大學學報，2018（5）：49～61.

[22]胡宏偉，曲艷華，高敏.醫療保險對家庭醫療消費水平影響的效應分析——兼論醫療保險與貧困的聯合影響[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2013（4）：20～27.

[23]唐齊鳴，項樂.中國居民醫療保健支出的影響因素及區域差異性研究[J].金融研究，2014（1）：85～98.

[24]周鳳秀，張建華.人口年齡結構對居民醫療保健支出影響的區域及城鄉差異[J]. 中國衛生經濟，2016， 35（10）：48～50.

[25]Baltagi B H， Moscone F. Health Care Expenditure and Income in the OECD Reconsidered： Evidence from Panel Data[J]. Economic Modelling， 2010， 27（4）：804～811.

[26]Ellis R P， Mcguire T G. Predictability and Predictiveness in Health Care Spending[J]. Journal of Health Economics， 2007， 26（1）：25～48.

[27]胡宏偉，劉雅嵐，張亞蓉.醫療保險、貧困與家庭醫療消費——基于面板固定效應Tobit模型的估計[J].山西財經大學學報，2012（4）：1～9.

[28]高洪洋，胡小平，王彥方. 中國農村居民醫療保健支出的影響因素[J]. 財經科學， 2016（2）：82～92.

[29]葉春輝，封進，王曉潤. 收入、受教育水平和醫療消費：基于農戶微觀數據的分析[J]. 中國農村經濟， 2008（8）：16～24.

[30]王力男，丁玲玲，方欣葉，等. 老年人消耗的醫療資源分析：基于上海市醫療機構數據[J]. 中國衛生經濟， 2018（4）：61～66.

[31]伏天偉. 醫療費用分布及住院醫療保險費率研究——基于成都市基本醫療保險人群的實證研究[D]. 西南財經大學， 2016.

[32]傅虹橋，袁東，雷曉燕. 健康水平、醫療保險與事前道德風險——來自新農合的經驗證據[J]. 經濟學（季刊）， 2017（2）：159～180.

[33]謝明明，王美嬌，熊先軍. 道德風險還是醫療需求釋放？——醫療保險與醫療費用增長[J]. 保險研究， 2016（1）：102～112.

The Influence of Urban and Rural Medical Insurance System on the Medical Burden of Residents

- Based on the Difference in Urban and Rural Areas

CHANG Xue1，SU Qun2，XIE Haoran3

（1.School of Economics， Nanjing University of Finance and Economics， Nanjing，Jiangsu 210023，China;

2.College of Economics and Management， Nanjing Agricultural University， Nanjing ，Jiangsu 210095，China;

3.School of Marxism， Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510275，China）

Abstract：Based on the Chinese Labor-force Dynamic Survey data in 2014 and 2016， this paper built the difference-in-difference model to analyze the impact of Urban and Rural Medical Insurance System on the medical burden of urban and rural residents. The results show that the implementation of the Urban and Rural Medical Insurance System will increase the medical expenditure of low-income rural residents rather than share of the medical expenditure in total expense. The policy has reduced the medical burden of middle-income rural residents. However， high income community and urban residents are less subject to economic constraints， their medical consumption is hardly affected by the medical insurance. the improvement of medical insurance treatment has alleviated the medical burden of the medium-to-income rural residents. The regression results by medical expenditure group also show that the current medical insurance system could not share the pressure of medical treatment for families with heavy medical burden. Therefore， from the perspective of policy making， we should improve the medical insurance treatment for serious diseases and reduce the pressure of medical treatment for people with heavy burden to avoid the occurrence of poverty caused by diseases.

Key words：urban and rural medical insurance system;medical burden;difference-in-differences model

責任編輯：吳錦丹 吳錦丹 蕭敏娜 常明明 張士斌 張建偉 張領

收稿日期：2020-09-14

基金項目：國家社會科學基金重大項目“新時代我國農村貧困性質變化及2020年后反貧困政策研究”（19ZDA116）;教育部人文社科研究項目“中國農村社會分層與代際收入流動性研究”（17YJC630008）。

作者簡介：常雪（1990—），女，河北唐山人，博士，講師，研究方向為農業經濟和社會保障;蘇群（1968—），女，寧夏銀川人，教授，博士生導師，研究方向為農業經濟和社會保障;謝浩然（1995—），男，江西寧都人，碩士，研究方向為社會保障。