超聲引導下連續髂筋膜腔阻滯在髖關節置換術后康復鎮痛的臨床觀察

邴淼 汪建勝

【摘要】目的 觀察超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯對髖關節置換術患者術后康復鎮痛的有效 性及安全性 。方法 擇期行髖關節置換術患者40例 ，A S A分級 I-Ⅲ 級 ，隨機分為 2 組 （ n = 20 ）：連續髂筋膜間隙阻滯術后鎮痛（ F） 組 和靜脈鎮痛 （ I ） 組 。記錄2組患者術后靜態 和運動 V A S 評分 ;記錄術后不良反應的發生情況;患者對麻醉的總體滿意度 。結果 與I組比較，F組 在術后各時間點靜息和運動時的疼痛VAS評分均低于I組 （ P<0.0 5 ） ， 兩組 不 良反應 發生率 差異無 統計學意義 （ P>0.0 5 ），F組患者滿意度高于I組 。結論 髖關節置換術患者超聲引導下 髂 筋 膜 腔 隙 阻 滯 的 鎮 痛 效 果 好 ，安全性良好 。

【關鍵詞】 髂筋膜間隙阻滯 ;髖關節置換術 ;超聲引導 ; 鎮痛

隨著社會老齡化，髖關節置換患者增多，且多為老年人，伴有不同程度的合并癥，術后疼痛及其應激反應給患者機體帶來多方面的不良反應， 直接影響術后康復 。選擇安全有效，對老年人生理干擾小，患者滿意度高的鎮痛模式顯的尤為重要。本研究旨在評價連續髂筋膜阻滯在髖關節置換術患者術后鎮痛的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料

通過 醫院倫 理 委員 會 批 準 并取 得患 者及 家 屬 知 情 同 意后 ， 選擇在骨科需行全髖置換術或半髖置換術患者40 例 ， ASA Ⅱ～Ⅲ級 ， 神志清楚 ，無復合傷 ，既往無阿片類藥物過敏史或長期服藥史 。隨機分為 2 組 ： 連續髂筋膜間隙阻滯術后鎮痛組（ F 組） 和靜脈鎮痛組 （ I組 ） ，每組20例。

1.2方法

患者入室后，首先開放靜脈通路，監測有創動脈壓、心率、呼吸及血氧飽和度。取患肢在上側臥位 ， 于 L 3-4 間隙行 脊椎一 硬膜 外麻 醉 ， 蛛網膜下 腔給予 0.5 %布比卡因重比重液 （ 0.5 %布 比卡 因 2 m l +1 0%葡 萄糖 1 m 1 ） 3ml，置入硬膜外導管3cm ， 通過患者平臥后調整體位，將阻滯平面控制在T8以下 ，控制維護2組患者術中血流動力學波動小于10%，適當運用血管活性藥物。所 有 患者 均在 腰麻 下完 成外側 入 路髖 關節 置換 術 。，F組術后平臥， 在腹 股溝 韌帶 中點下1 ～2c m ，平行腹股溝韌帶處放置M.T u r b o型便攜式彩色二維超聲儀的探頭，頻率為6 ～1 3 M H z，采用1 6G套管針，在超聲監視下針尖到達髂筋膜腔隙位置后， 回抽確認 無血 無氣 ， 注入少量生理鹽水，確定針尖在此間隙且觀察生理鹽水擴散良好后 ，注人0.2%羅哌卡因25ml，置管4cm，超聲圖像確定導管在髂筋膜腔隙內后固定。阻滯完成后接PCA，藥物配方為0.2%羅哌卡因300ml，參數設置為背景量5ml/h，患者自控鎮痛3ml，鎖定時間為15min。I組術后接PICA，藥物配方為1.5ug/kg舒芬太尼100ml，持續背景劑量2 ml/h，單次注入劑量0.5 ml/次，鎖定時間15min。2組患者均在術前15min給予鹽酸雷莫思瓊5mg預防惡心嘔吐。

1.3 觀察指標

（1）疼痛評分 隨訪并記錄患者術后4 h （T1）、 8 h（T2） 、12 h（T3） 、24 h（T4）、36h（T5）、 48 h（T6） 時的 靜態 V A S 評分 ; 記錄術后 8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36h（T5）、48 h（T6） 時的運動 V A S 評分 ，0分為無痛，10分為劇痛。

（2）記錄患者術后48h內惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應。

（3） 記錄患者對鎮痛治療的總體滿意度：鎮痛治療結束時，由患者對鎮痛效果、不良反應和性價比作綜合評定，1分為很滿意.2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意。

1.4 統計 學 處 理 采 用 SPSS16.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以 ±s 表示 ， 組間比較采用 配 對 t 檢 驗 。 P<0.05 有 統 計 學 意 義 。

2 結果

兩組患者性別構成、年齡、身高、體重、手術時間差異無統計學意義 （ P> 0.05 ）見表1。

與 I組 比較 ， F組 T3 ～T6 時靜態 V A S評 分;T2～ T6時運 動 V A S 評 分均 降低 （ P< 0 . 0 1） ， 見表 2 。I 組術后不良反應發生率為20%，分別是：嘔吐 3例 、尿潴留 1 例，F組術后不良反應發生率為10%，分別是： 嘔吐 1 例 、尿潴留 1 例; 兩 組均未見呼吸頻率 <1 2 次/分 、 SPO2 < 9 0 % 、 穿刺部位感染 、皮膚瘙癢 等不 良反 應 ，2組不良反應發生率差異無統計學意義（P >0.05）。F組有16例患者對鎮痛效果很滿意或滿意，總體滿意率為80%;I有10例患者對鎮痛效果很滿意或滿意，總體滿意率為50%;F組滿意度高于I組（P <0.05） 。

3 討論

髖關節置換術患者，多為老年人，生理特點為多個臟器功能的減退，除了生理性退行性改變外，還常并發多種慢性疾病，進而限制其機體的代償能力，且術后疼痛劇烈，持續時間長。術后選擇可控的，安全有效、不良反應少的鎮痛方法顯得尤為重要。既往常用連續硬膜外進行術后鎮痛，其鎮痛效果較為滿意，但為雙下肢阻滯可影響健側肢體的肌力，尿潴留發生率高，且關節置換術后，常使用的低分子肝素等抗凝劑預防術后深靜脈血栓，有形成椎管內血腫的風險，限制了其臨床使用 。連續外周神經阻滯（CPNB）是 目前骨科四肢手術麻醉的重要技術，也是最理想的鎮痛方式，該方法適用范圍廣，效果好，不良反應和并發癥少。

髂筋膜腔隙阻滯可有效阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經 。有研究表明，髂筋膜 腔隙阻滯可對股神經和股外側皮神經提供較長時間的感覺阻滯，已經應用于股骨頸骨折、髖部骨折和膝部手術患者的鎮 痛。借助超聲引導，有效減少神經血管損傷、局麻藥中毒等并發癥，提高骨神經和閉孔神經的阻滯成功率。由于髂 筋膜 腔 隙阻滯 需要 的局麻藥量 較大，因此本研究選用了對神經系統和心臟 毒性均較小的酰 胺類局麻藥羅哌卡因，Scott等研究發現，羅哌卡因的運動神經阻滯作用和濃度呈正相關，0.2 %羅哌卡因可達到最佳鎮痛和最小的運動阻滯的平衡。術后患者可早期恢復運動功能，有利于康復鍛煉。

舒芬太尼在阿片制劑中鎮痛效果最強，臨床效價為芬太尼的5～10倍，鎮痛效果良好，不良反應較少，在術后鎮痛應用中具有獨特的優勢。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍。吳安石等對舒芬太尼PCIA多中心研究表明，給予舒芬太尼2ug/h的劑量可提供安全有效的鎮痛。張麗等、劉華程等的跟進研究發現1.5ug/kg劑量的舒芬太尼用于老年骨科術后鎮痛效果滿意。

本研究結果表明，I組術后鎮痛總體效果并未達到預計的滿意程度，特別是在運動時患者的VAS評分，和術后8小時后靜態VSA評分，均明顯高于F組（P <0.01）。雖然術后4 h （T1）、 8 h（T2）的 靜態 V A S 評分2組間差異并無統計學意義（P >0.05），筆者考慮術中腰麻的殘余作用為主要干擾因素，如果改為連續硬膜外麻醉，可以更加真實反映客觀數據。F組的術后不良發生率（10%）低于I組（20%），而F組患者滿意度（80%）高于I組（50%）。F組中無一例因髂筋膜間隙阻滯而發生穿刺部位血腫，局麻藥中毒等并發癥。

綜上所述，超聲引導連續髂筋膜間隙神經阻滯用于髖關節置換術后鎮痛效果安全，可靠，是較為理想的鎮痛方法，但對局麻藥的神經毒性，髖關節置換術后遠期功能的影響有待跟蹤隨訪，進一步探索。

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作者簡介： 邴淼，（1980-） ，男 ，副主任醫師

通訊作者： 汪建勝 ，副主任醫師 ，E-mail：56314004@qq.com