規范性陰道鏡下宮頸活檢對宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的臨床診斷價值

郭曉紅 楊青鵬 許倩

【摘要】目的：規范的陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸上皮內瘤變（CIN）及宮頸癌的準確性的臨床價值。方法：2018年1月-2020年12月收治宮頸病變轉診陰道鏡345人，分為兩組：宮頸活檢（3，6，9，12點）135例作為對照組;陰道鏡下宮頸精準多點活檢210例作為治療組。以上病例均行LEEP或LEEP+宮頸管搔刮（ECC）術，LEEP術后病理檢查結果為金標準。年齡21--66歲，兩組年齡無差異。結果：宮頸活檢（3，6，9，12點）135例作為對照組;陰道鏡下宮頸精準多點活檢210例作為治療組。對照組135例：宮頸活檢（3，6，9，12點）病理結果與LEEP術后病理87例一致，符合率為64.44%，不一致為48例，其中病理級別上升31例（22.96%），其中漏診早期浸潤癌為4例;術后級別下降17例（12.59%）。治療組210例：陰道鏡下宮頸精準多點活檢+或ECC的病理與LEEP術后病理一致的為178例，符合率84.76%，不符合的32例，不符合率15.24%，其中病理級別上升17例（8.09%），其中漏診早期浸潤癌為2例;術后級別下降的15例（7.14%）。結論：陰道鏡檢查對CIN的診斷存在一定的不準確性，但是規范的陰道鏡檢查及培訓陰道鏡師的操作技能，嚴格掌握轉診陰道鏡的指征，在陰道鏡下多點精準活檢+ECC，必要時宮頸錐切，可提高宮頸癌及癌前病變的準確率，減少宮頸癌及癌前病變的漏診率和過度醫療。

【關鍵詞】陰道鏡;宮頸活檢+ECC;宮頸錐切;宮頸上皮內瘤變;宮頸癌;準確率;價值

宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，子宮頸鱗狀上皮經由高危型HPV感染、非典型增生，發展到癌，是一個連續病變的過程，其發生發展具有一定的隱匿性，多半數患者可以沒有沒有任何不適的主訴或癥狀表現，而僅僅是在常規婦科體檢中發現或被確診，隨著子宮頸癌三階梯篩查的不斷普及，子宮頸癌的發生率呈上升趨勢，特別是規范的陰道鏡下精準活檢能夠提高子宮頸癌癌前病變（尤其是高級別病變）和早期子宮頸癌的診斷率，做到早期診斷、早期治療、降低宮頸癌的發生起著重要的作用。

1資料與方法

1.1一般資料：2018年1月-2020年12月收治宮頸病變轉診陰道鏡345人，宮頸活檢（3，6，9，12點）135例作為對照組;陰道鏡下宮頸精準多點活檢210例作為治療組。以上病例均行LEEP或LEEP+宮頸管搔刮（ECC）術，術后病理檢查為金標準。年齡21--66歲，平均（42.6歲）兩組年齡無差異。排除外陰病變、陰道壁病變，只選取宮頸病變上皮病變的病人作為研究，并簽署知情同意書。

1.2方法： 陰道鏡檢查、宮頸活檢、活檢+ECC或LEEP+ECC

1.2.1應用電子陰道鏡（型號：SLC-2000B）檢查。陰道鏡檢查前：24小時無性生活或陰道藥物治療。對于絕經時間較長的患者應用雌激素軟膏陰道用藥一周。生殖道急性感染期建議控制急性期后進行。

1.2.2 病理診斷 根據WHO女性生殖器官腫瘤學分類標準（2014年版）將病理組織分類為：子宮頸正?；蚵詫m頸炎（NILM）、子宮頸上皮低級別病變（LSIL、CIN1或濕疣樣改變、子宮頸上皮高級別病變（HSIL、CIN2或CIN3）、AIS、宮頸浸潤癌（CA）。

1.3觀察指標 將宮頸活檢結果和LEEP術后的病理結果相比較，兩者相一致的為符合，結果不一致的為不符合。

1.4統計學方法 所得數據應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計，數量數據采用卡方檢驗，以p<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1對照組檢測情況

對照組135例，陰道鏡下宮頸活檢（3，6，9，12點）與LEEP術后病理87例符合率為64.44%，病理級別上升31例（22.96%），其中漏診早期浸潤癌為4例;術后級別下降17例（12.59%）。見表1。

2.2治療組檢測情況

治療組210例：陰道鏡下宮頸活檢（精準多點活檢+ECC）與LEEP術后病理符合率為178例（84.76%），不符合率32例（15.24%）的病理級別上升17例（8.09%），其中漏診早期浸潤癌為2例;術后級別下降的15例（7.14%）。見表2。

2.3宮頸活檢與LEEP術后結果比較

陰道鏡活檢病理與LEEP術后病理符合率（%）比較，差異有統計學意義（p<0.05）。見表3.

3.討論

宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，居全球女性惡性腫瘤第四位，在增長最快的惡性腫瘤中居第二位，是唯一可防可治的癌癥，其發生發展具有一定的隱匿性，多半數患者可以沒有沒有任何不適的主訴或癥狀表現，而僅僅是在常規婦科體檢中發現或被確診，由此可見宮頸癌的篩查的重要性。隨著子宮頸癌三階梯篩查的不斷普及，子宮頸癌的發生率呈上升趨勢，特別是規范的陰道鏡下精準活檢能夠提高子宮頸癌癌前病變（尤其是高級別病變）和早期子宮頸癌的診斷率，做到早期診斷、早期治療、降低宮頸癌的發生起著重要的作用。

3.1陰道鏡的作用和獲益

陰道鏡是一種診斷宮頸病變的有用技術，視為一種風險評估的工具，尤其是轉化區，可確定病變的部位、大小和范圍，同時可指示活檢的部位以及選擇合適的治療方法。高質量的陰道鏡檢查有利于對部分患者實施“即查即治”，節省開支，減少多次就診可能造成的患者流失;同時對于部分宮頸病變實施更為保守的處理，減少過度治療。陰道鏡在細胞學和HPV-陰道鏡-組織學“三階梯”診斷程序中起到了關鍵的橋梁作用，是管理異常子宮頸癌篩查患者的基石，是女性下生殖道癌前病變早診早治的重要工具。

3.2影響陰道鏡準確性的因素：

3.2.1陰道鏡師的操作技能及經驗非常重要。2009年開始，我國政府將農村婦女的“兩癌”篩查項目列入醫改重大公共項目，門診陰道鏡檢查患者越來越多，潛在的風險的跨度更大。大多數的陰道鏡師是非專業的、未規范化培訓的，也就出現了陰道鏡水平的參差不齊及無目標的多點活檢，造成了過度傷害和過度診療，因此專業的陰道鏡培訓及每年的考核和質控非常重要。因此中國優生優育協會陰道鏡和宮頸病理學會（CSCCP）于2017年推出了包括陰道鏡規范化檢查在內的“中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識”，對相關技術進行了規范及糾正。

3.2.2特殊類型的人群：絕經期婦女陰道鏡檢查結果的可靠性相對差，因為雌激素水平下降、陰道宮頸萎縮、鱗柱交界上移，轉化區的上界更難看清，而且上皮也更容易受損。上皮萎縮，也可能脫落、再生，使得宮頸涂醋酸后的變化不易被察覺。上皮變薄后，血管形態改變，缺乏特異的癥狀及體征，并且細胞學與HPV不相符，陰道鏡不滿意，活檢結果與LEEP術后的病理結果相差加大，漏診率加大，特別是宮頸早期浸潤癌更易漏診，本文漏診的病人，TCT為HSIL，活檢結果為CIN3，LEEP術后病理為早期浸潤癌2例。

3.2.3宮頸病變范圍及面積：病變過小，局限在單一象限的病變;淺層的高度病變在碘著色時不變黃色;宮頸管內部位較深，陰道鏡不滿意或位于轉化區外的穹窿部不易發現。如果按照宮頸3，6，9，12點取活檢，就非常容易漏診。

3.2.4活檢的方法有宮頸定點（3，6，9，12點）、精準多點、頸管搔刮，不同的組合正確率不同。定點活檢（3，6，9，12點）與LEEP術后病理的一致率為64.44%，陰道鏡下精準多點與LEEP術后病理的一致率為84.76%，差異有統計學意義（p<0.05）。

3.2.5合理選擇活檢部位和數量：研究顯示，單點活檢可能會漏掉1/3的宮頸癌前病變;根據2019年ASCCP建議，臨床中遇到越復雜的陰道鏡圖像，越應提高警惕，在復雜的圖像部位增加連續活檢點（2-4會）以提高診斷的準確性，活檢點從1個增加到2個，可大幅度提高CIN2+的檢出率，增加活檢點并非盲目隨機活檢，應以醋酸白上皮、異常血管及出血部位取活檢。

從本文表3中可以看出，陰道鏡下宮頸精準的多點活檢病理診斷，較過去的3、6、9、12點直接活檢而言，大大提高了對癌前病變及宮頸癌的診斷準確率。

3.3.陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后病理分析：

在宮頸癌“三階梯”篩查程序中，陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢決定婦女接受常規篩查、加強監測或手術治療至關重要，精準的陰道鏡診斷是宮頸活檢的前提。對于陰道鏡檢查或活檢結果提示高級別病變、CIN累腺、可疑癌浸潤部位、或者陰道鏡圖像不滿意不排除癌可能的患者，任然應選LEEP錐切術，對于宮頸病變的確診及排除存在的早期浸潤癌有著重要的應用價值，術后獲得的足夠的病理組織，也有助對病變程度的進一步診斷，且對切緣情況能進行相應評估，必要時采用宮腔鏡、B超、MRI等輔助檢查手段，防止宮頸癌的漏診。如果活檢后或錐切術病理檢查未能證實癌前病變，后續處理依照2012年ASCCP指南進行。

同時對于手術者的陰道鏡及手術培訓情況、病理醫師的閱片及報告，直接影響切緣的情況及病理的結果。陰道鏡下宮頸的活檢與最終病理的符合率為45-69.3%。從本文研究中我們可以看出，經過陰道鏡規范化培訓后，陰道鏡下多點精準活檢病理診斷，較過去盲目的（3，6，9，12點）活檢而言，大大提高了癌前病變及宮頸癌診斷的準確性。對照組病理符合率：64.44%，治療組病理符合率：84.76%，治療組與對照組比較 p<0.05，差異有統計學意義。

陰道鏡檢查對CIN的診斷存在一定的不準確性，但是在宮頸癌“三階梯”篩查程序中，陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢決定婦女接受是否常規篩查、加強監測或手術治療是至關重要的，同時精準的陰道鏡診斷是宮頸活檢的前提。規范的陰道鏡檢查及培訓陰道鏡師的操作技能，嚴格掌握轉診陰道鏡的指征，在陰道鏡下多點精準活檢+ECC，必要時宮頸錐切，可提高宮頸癌及癌前病變的準確率，減少宮頸癌及癌前病變的漏診率和過度醫療。對于提升醫院的陰道鏡檢查質量，將來更好地滿足全國宮頸癌篩查的重大公共衛生服務項目的要求，具有較強的可行性和臨床價值。

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