自然周期凍融胚胎移植中內膜轉化日不同孕酮值的臨床結局分析

李順 黃彥妮 韋靜 梁媛媛

【摘要】目的：探討自然周期凍融胚胎移植中，內膜轉化日孕酮水平對妊娠結局的影響。方法：回顧性分析2019年柳州市人民醫院生殖醫學科采用自然周期準備子宮內膜進行凍融胚胎移植的392個周期的妊娠結局。按照自然周期內膜轉化日孕酮值將392個周期分成4組。A組：P≤4.77 nmol/L， 孕酮轉化內膜3天后移植 D3 胚胎; B組：P≤4.77 nmol/L， 孕酮轉化內膜5天后移植囊胚; C組：P>4.77 nmol/L， 孕酮轉化內膜3天后移植 D3 胚胎; D組：P>4.77 nmol/L， 孕酮轉化內膜5天后移植囊胚。組間比較凍融胚胎移植周期的妊娠結局。結果：C組的生化妊娠率和臨床妊娠率顯著低于其它三組（P<0.05）。結論：自然周期內膜轉化日當天P提前升高的情況下，移植囊胚期胚胎比D3胚胎獲得更高的生化妊娠率和臨床妊娠率;P≤4.77 nmol/L時，移植囊胚或D3胚胎的妊娠結局均無差異顯著。

【關鍵詞】：自然周期;凍融胚胎移植;孕酮;著床窗;內膜轉化日;

隨著人類輔助生殖技術的不斷發展，凍融胚胎移植（FET）在預防卵巢過度刺激綜合征，減少多胎妊娠等方面成為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的一個重要治療措施。FET的成敗與子宮內膜與胚胎發育的同步性以及胚胎質量息息相關。雖然胚胎冷凍技術提高了胚胎的存活與FET的妊娠率，但是對于胚胎與子宮內膜之間的同步化仍處于探索階段。常用的子宮內膜準備方案主要包括：自然周期（NC）、人工周期（HRT）及促排卵周期。自然周期由于更接近女性自然生理狀態而普遍應用于月經正常、排卵規律、既往檢查內膜正常的患者。以往的研究也發現在妊娠率、種植率上自然周期與人工周期無顯著差異，由于其不使用外源性激素，價格低廉，高安全性等特點而更為患者接受。自然周期的內膜轉化時機報道各異，本研究回顧性分析自然周期排卵日不同水平的孕酮轉化子宮內膜對FET 臨床結局的影響，以便為自然周期FET患者提供最高效的內膜準備方案。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧分析2017年3月至2019年9月于柳州市人民醫院生殖醫學科行自然周期FET的患者共392個周期。入組標準：①年齡25-45歲; ②月經周期規律（25～34d），有優勢卵泡可正常排卵;③胚胎解凍后至少有1個優質胚胎可供移植，優質胚胎為 D3 卵裂期胚胎，或囊胚評分在3BB及以上。排除標準： ①子宮畸形; ②子宮內膜息肉或子宮肌瘤壓迫宮腔者;③排卵日內膜厚度<8 mm。

1.2自然周期內膜準備方案

對月經規律且有排卵的患者在月經第10天起陰道B超監測卵泡及內膜，當優勢卵泡直徑≥14mm時每天監測血清促黃體生成素（LH），雌二醇（E2），孕酮（P）至出現血LH峰（≥20IU/L）;若優勢卵泡直徑≥18mm仍未出現血LH峰，當日肌肉注射人絨毛膜促性腺素（HCG，珠海麗珠）10000IU誘導排卵。自出現LH 峰或 HCG 注射當天開始再連續監測2日，每天監測卵泡及孕激素，若發生排卵均當天給予孕激素轉化內膜： 黃體酮注射液（廣州白云山明興制藥）20 mg肌肉注射，1次/d，若B超監測卵泡仍不見破裂且P≤9.54nmol/L，則給予黃體酮注射液40mg肌肉注射，1次/d。添加孕酮轉化內膜3或5天后行胚胎移植。

1.3分組

根據內膜轉化日不同孕酮值分為4組。A組：P≤4.77 nmol/L， 孕酮轉化子宮內膜3天后移植 D3 胚胎（n=82）; B組：P≤4.77 nmol/L， 孕酮轉化子宮內膜5天后移植囊胚（n=108）; C組：P>4.77 nmol/L， 孕酮轉化子宮內膜3天后移植 D3 胚胎（n=86）; D組：P>4.77 nmol/L， 孕酮轉化子宮內膜5天后移植囊胚（n=116）。比較各組的生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率。

1.4胚胎復蘇及移植

采用玻璃化快速冷凍凍融法，冷凍解凍方案的選擇及試劑均按照本中心常規進行。D3胚胎復蘇存活標準為完整細胞數>50%，囊胚復蘇存活標準為囊胚腔的擴張。內膜轉化日為D0，D3卵裂期胚胎解凍后過夜培養，囊胚移植前2h解凍，移植前行激光打孔輔助孵化。

1.5 觀察指標

觀察各組的臨床妊娠率、早期流產率。移植后14d血hCG>25U/L為尿HCG陽性，28d B超檢查宮腔內有可見孕囊或流產物中可見絨毛組織者為臨床妊娠。

1.6數據統計

應用統計學軟件SAS軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（s）表示，計量資料采用率表示，計量資料采用方差ANOVA分析及卡方檢驗。P<0.05表示有統計學差異。

2結果

2.1四組患者的基本情況資料比較

四組患者年齡、BMI、內膜轉化日子宮內膜厚度、內膜轉化日雌激素水平比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

2.2四組患者自然周期移植胚胎的臨床結局比較

四組患者的移植胚胎數，及早期流產率比較無顯著差異（P>0.05）。B，D組移植優質胚胎數顯著低于AC組（P<0.05）。C組的尿HCG陽性率和臨床妊娠率也是顯著低于其它三組（P<0.05）（表2）。

3討論

FET的治療結局受諸多因素影響，如：子宮內膜的容受性、胚胎質量、胚胎與內膜的同步性等。子宮內膜容受性是子宮內膜接受受精卵著床并且發育成胚胎的能力，是影響胚胎移植的關鍵。自然周期冷凍胚胎移植是根據人卵泡自然發育及排卵的過程，選擇合適時機進行凍融胚胎移植的方案。對于有規律排卵的患者，自然周期方案最為接近生理狀態下胚胎著床的過程。如何判斷合適的移植時機是自然周期方案的關鍵點，一般情況下我們試圖通過確定其當月排卵時間來推算。

在正常月經周期，受精卵著床發生于月經周期第20-24天，即受精后6-7天，這個時期也稱種植窗。種植窗開始在排卵后很短的一段時間，人類允許胚胎植入的窗口期僅為 4 d。臨床上一般使用B超結合LH峰推測排卵時間進而確定移植時機。根據冷凍胚胎的天數，通常在排卵后3 d或5d 行凍融胚胎移植。由于個體上的差異，往往LH峰出現的時間，濃度以及LH出峰到排卵的時間都因人而異。國際上有研究以HCG注射日確定移植時機，以LH峰確定移植時機，還有綜合LH峰和HCG扳機時間確定移植時機，我國學者有以排卵日和孕酮升高日來決定移植時機，有研究不同的孕酮轉化內膜時間對臨床結局的影響。不同的研究都表明凍融胚胎自然周期內膜準備方案的移植時機在臨床和實驗室很難做到人為的干預。

內膜轉化的程度是受到孕激素濃度及作用時間長短來調節的。一般確定排卵日可以確定自然周期FET的時機。關于B 超監測排卵日依據血清孕激素預測 FET 結局的研究甚少。早卵泡期血清孕激素水平一般低于3.18 nmol/L，LH 峰時輕度升高，排卵后急劇升高。孕激素的作用使子宮內膜上皮向分泌期轉化，調節許多著床相關的基因在著床期的子宮內膜表達，大量胞飲突出現在子宮腔上皮。有報道說明在新鮮周期，當HCG 日 P 水平過高時即使不影響卵母細胞和胚胎質量，但妊娠率會降低?？赡苁沁^早升高的 P水平使子宮內膜由增生期轉為分泌期，子宮內膜種植窗口提前。李真等發現，P升高是由于注射HCG后導致的顆粒細胞過早黃素化，同時伴隨LH升高。P 升高在胚胎著床率、臨床妊娠率上明顯低于 P未升高者，而在流產率上明顯高于血清P未升高者。常淼等同樣也認為血清P升高會造成子宮內膜種植窗提前，導致大多數胚胎和子宮內膜發育不同步，子宮內膜容受性下降，影響胚胎著床。Dong 建議，監測P上升結合B超檢查，相比單用B 超監測排卵日來決定自然周期FET日獲得更高的妊娠率。

本中心采用超聲監測排卵，并結合激素水平確定移植時機，以排卵日來判斷冷凍胚胎移植時機，排卵后開始使用孕酮轉化內膜。本回顧性分析根據內膜轉化日不同孕酮值以及移植的胚胎天數不同來分組。A，B 組為P≤4.77 nmol/L 時分別移植D3 胚胎和囊胚，C，D 組為P>4.77 nmol/L 時分別移植D3 胚胎和囊胚。由于囊胚移植盡量考慮單囊胚移植，B，D組（囊胚移植）的移植優質胚胎數顯著低于A，C組（D3胚胎移植）。研究發現移植C組的尿HCG陽性率和臨床妊娠率顯著低于其它三組（P<0.05），考慮排卵日血清高孕酮對解凍移植D3天胚胎的影響更大，應該避免自然周期中出現排卵日孕酮增高時移植卵裂期胚胎。有可能是孕酮提前升高，子宮內膜過早轉為分泌期，進而導致D3的孕激素受體下降不充分，內膜蛻膜化不完全。過高的孕激素使內膜與胚胎發育不同步，導致種植率下降。

然而同樣的情況對于移植囊胚期胚胎，臨床妊娠率不受明顯影響，有可能與囊胚種植的窗口期要求較寬松有關。從我們的分析可以看出子宮內膜的種植窗對于D3的胚胎開放期比囊胚期要短，容受性對于囊胚期胚胎更高。自然妊娠狀態下，D4-D5的子宮內膜對應的胚齡是8細胞（D3），有研究發現，內膜轉化4-5天后移植4-8細胞的胚胎獲得相對最高的妊娠率。董哲團隊推斷出D3的內膜并不適宜D3胚胎種植，排卵后第3天移植D3胚胎可能過早， 內膜的容受性是一段時間而不是特定的時間點。Dong 等報道自然周期FET以P決定移植日相應于以B超排卵決定移植日晚1 d，其妊娠率顯著高于后者。Gomaa 等研究84例反復移植失敗患者，通過內膜組織檢查，發現激素替代周期有21 例患者的子宮內膜發育延遲，種植窗推后，通過調整孕酮添加的時間點，推后移植日，可使妊娠率顯著提高。

綜上所述，自然周期根據 B 超監測排卵，結合排卵后P上升情況選擇適宜的胚胎移植時間，調整子宮內膜與胚胎的同步性，從而提高自然周期下冷凍胚胎移植妊娠率。

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