剖宮產手術椎管內麻醉前b超檢查的應用

徐曠 陳波

摘要：目的 ?探討剖宮產手術椎管內麻醉前b超檢查的應用效果。方法 ?選擇2018年9月至2018年12月間，我院擇期行腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產手術的產婦20例，在椎管內麻醉前行B超檢查，判別椎間隙后探頭分別置于旁正中（DP）和橫軸（DT）預測硬膜外穿刺深度，并與實際穿刺深度（DA）比較。結果 ?DP和DT間差異無統計學意義（P=0.348），DP與DA，DT與DA間差異均有統計學意義（P﹤0.05）。Pearson相關性分析顯示DP與DA呈正相關。結論 ?操作前B超檢查可以定位椎間隙位置并預測穿刺深度。

關鍵詞：剖宮產手術;椎管內麻醉;B超檢查

【中圖分類號】R246.2 ? ?【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-054-02

眾所周知，妊娠會導致孕婦組織水腫與體重增加，并且會增加側臥位時做屈曲動作的難度。同時我們在工作中發現，對于不同患者，由于身高體重及組織水腫程度等不一致，穿刺的深度變異很大。近年來隨著B超技術的普及，麻醉科開展B超下神經阻滯技術，B超下動靜脈穿刺已經逐漸完善，我們設想是否可以通過術前B超檢查，幫助我們正確定位椎間隙，預先了解穿刺區域的解剖特征和穿刺深度，以提高穿刺成功率并減少穿刺針誤入蛛網膜下腔和神經損傷等嚴重并發癥。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究得到醫院倫理委員會批準，產婦本人簽署知情同意書。選擇2018年9月至2018年12月間，我院擇期行腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產手術的產婦，納入標準：美國麻醉醫師協會麻醉風險評分（ASA） I～Ⅱ級，排除脊柱疾病、中樞神經系統疾病等椎管內麻醉禁忌證;排除標準：術中改變麻醉方式。最終納入患者20例，年齡26～41歲，體重50～106kg，所有患者均順利完成手術。

1.2 方法

患者入室后開放上肢靜脈，常規監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖 （ECG）和連續脈搏血氧飽和度（SpO2），體位為左側臥位，低頭屈膝屈髖。體位安置后，參考了Karmakar等[1]和董慧等[2]的方法，應用便攜彩超儀（邁瑞公司，型號：M9，超聲凸陣探頭頻率5～10 MHz），探頭方向與脊柱平行。從患者骶部中間部位開始尋找骶骨，確認骶骨后探頭向頭側移動，依次確認L5，L4，L3的棘突，確認完成后，于L34間隙做標記，探頭旁開脊柱中線越1～2cm，超聲束方向指向椎管，可在屏幕上辨認的黃韌帶和硬膜囊呈“=”征，測量皮膚至黃韌帶的距離，若顯示不清，則測量皮膚至后復合體的距離，并記錄為旁正中深度（DP，depth of paramedian）。調轉探頭方向垂直于脊柱，沿著脊柱中線前后移動探頭，尋找L34椎間隙的影像并測量皮膚至黃韌帶或后復合體的距離并記錄為橫軸深度（DT，depth of transverse）。

B超檢查完成后，產婦保持體位不變，麻醉師按照標記的指定間隙，行硬膜外腔穿刺，常規消毒鋪巾，先在標記的L34間隙打一皮丘，在硬膜外穿刺同時持續予壓力，落空后以注水無阻力判斷穿刺針進入硬膜外腔，采用針內針法置人腰麻針，見腦脊液回流后緩慢注入0.75%羅哌卡因2ml，留置硬膜外導管。記錄皮膚至硬膜外腔的穿刺深度為實際深度（DR，depth of reality）。

1.3統計學方法

應用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以 表示。比較不同深度采用配對樣本t檢驗。測量深度和實際深度比較采用Pearson單因素直線相關與回歸分析。

2結果

DP為4.17 0.74cm，DT為4.22 0.72cm，DA為5.06 cm。DP和DT間差異無統計學意義（P=0.348），DP與DA，DT與DA間差異均有統計學意義（P﹤0.05）。Pearson相關性分析顯示DP與DA呈正相關，R=0.834，P=0.000，回歸方程為DA=-0.05+1.215DP。DT與DA呈正相關，R=0.803，P=0.000，回歸方程為DA=0.05+1.196DT。

3 討論

近年來B超技術由于具有可視，安全，便利等優點，在國內外被廣泛應用。通常認為進行操作前B超檢查等可以很清晰地確定椎間隙位置[3]，我們的研究也證實了這一點。同時我們證實通過兩種途徑超聲得到的皮膚至黃韌帶的深度與實際操作測得的深度均呈線性相關，這與國內外的研究結果相似[4-6]。

由于按照常規方法，穿刺部位和深度容易受麻醉師的經驗影響，而孕婦由于體重增加，組織水腫，韌帶含水量增大等原因，經常出現穿刺間隙摸不準，穿刺針到達黃韌帶時阻力增高不明顯，當兩者同時出現時就容易造成硬膜外穿刺針誤入蛛網膜下腔甚至損傷脊髓。術前給與超聲檢查可以有效地尋找到對應的椎間隙，提前估計穿刺的深度且不增加穿刺時間[4]。雖然Tawfik等[7]提出對于有經驗的醫生，尚不確定B超是否能提供額外的幫助。但我們認為對于缺乏經驗的住院醫師，確定穿刺間隙，提前預測硬膜外腔的穿刺深度仍然是有意義的。

綜上所述，剖宮產手術行椎管內麻醉前予以B超檢查，可以幫助我們確定穿刺間隙，并且預估穿刺深度。

參考文獻：

[1]. Karmakar， M.K.， et al.， Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access： Evaluation of a novel in-plane technique. British Journal of Anaesthesia， 2009. 102（6）： p. 845-854.

[2]. 董慧王云利雪陽等， 超聲脊柱旁正中短軸掃描引導平面內 腰段椎管內穿刺的效果：與脊柱旁正中 長軸掃描的比較. 中華麻醉學雜志， 2018. 38（4）： 第474-476頁.

[3]. Halpern， S.H. and A. Banerjee， The use of ultrasound for lumbar spinous process identification ： A pilot study Utilisation de l ’ ultrason pour l ’ identification de l ’ apophyse ′ pineuse lombaire ： une e ′ tude pilote e. 2010（57）： p. 817-822.

[4]. Creaney， M.， et al.， Ultrasound to identify the lumbar space in women with impalpable bony landmarks presenting for elective caesarean delivery under spinal anaesthesia： a randomised trial. International Journal of Obstetric Anesthesia， 2016. 28： p. 12-16.

[5]. 尹橙王前王天龍， 超聲引導椎管內麻醉穿刺在剖宮產術的應用. 北京醫學， 2016. 38（3）： 第226-22頁.

[6]. Arzola， C.， et al.， Spinal ultrasound versus palpation for epidural catheter insertion in labour. European Journal of Anaesthesiology， 2015. 32（7）： p. 499-505.

[7]. Tawfik， M.M.， et al.， Does Preprocedural Ultrasound Increase the First-Pass Success Rate of Epidural Catheterization before Cesarean Delivery？ A Randomized Controlled Trial. Anesthesia and Analgesia， 2017. 124（3）： p. 851-856.

（金華市中心醫院麻醉科 ?浙江 ?金華 ?321000）