1例嚴重痔瘡應用吻合器痔上黏膜環形切除術治療的臨床效果觀察

董劍鋒 楊思寧

摘要：痔瘡在普外科手術患者中較為常見，臨床研究發現，長時間站立或久坐群體容易出現痔瘡，痔瘡不僅給患者帶來明顯疼痛感，還會給患者正常生活及工作帶來負面影響。傳統臨床上治療痔瘡的常見方式有局部用藥、注射療法、膠圈套扎等等，但是這些治療方法療效不盡人意，特別是針對嚴重痔瘡，最有效的治療方式便是手術，其中以吻合器痔上黏膜環形切除術（PPH）最為常見[1]。本文回顧了吻合器痔上黏膜環形切除術治療1例嚴重痔瘡的臨床療效，詳細情況見本分析見本報道。

【中圖分類號】R266 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-047-02

1.病例資料

王某，男，35歲，以反復便血3年左右，但是最近加重于2019年8月24日前來就診。

1.1患者主訴

王某自訴在肛門有腫物脫出，便痛便血時間長達3年，于1周年加重。

1.2現病史

患者在3年前無明顯誘因發現自己肛門有腫物脫出，且伴有便痛，伴有少量鮮紅色血液。脫出物休息后能夠自行換納。在門診就醫口服藥物和外用馬應龍痔瘡膏治療后療效一般。但是在1周前癥狀突然加重，便痛嚴重，便血量增加，于2019年8月24日前來我院就診，門診以“痔瘡”收住院?；颊邚陌l病以來，飲食正常，睡眠一般，無頭痛、頭暈、惡心、胸悶、胸痛、咳嗽、尿急、尿頻、尿痛、腹痛等癥狀。

1.3既往史

患者平常身體健康，無肺結核、肝炎等傳染病史和密切接觸史，無腫大手術史和外傷，無藥物過敏史。

1.4個人史

本地戶口，飲食嗜辣。

1.5體格檢查

身體健康良好，營養一般，神志清晰，查體合作。全身皮膚無黏膜黃染和出血點，表淺淋巴結未見腫大，頭顱正常，眼結膜無充血、眼瞼無浮腫，耳鼻未見異常。牙齦未見出血、口唇無紫紺，扁桃體、甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率79次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區未聞及病理性雜音。

1.6?？扑?/p>

視診：肛門位置正常，閉合良好，3，7，11點的肛緣皮膚隆起，約1.0x1.0cm大小，色暗，柔軟，局部未見分泌物。

指診：患者肛門括約肌功能良好，3，7，11點點可觸及質軟的包塊達黏膜區，在直腸內未觸及硬性腫物和條索狀物，指套無染血。

肛鏡檢查：肛緣環狀腫物突起，齒線上3，7，11點粘膜隆起，11點黏膜糜爛，齒線上方纖維化，堆積鏡口。

1.7診斷

嚴重環狀混合痔。

2方法

2.1術前處理

在手術前1d對患者進行導瀉，具體方法如下：讓患者口服5%的硫酸鎂溶液，將硫酸鎂溶液100ml加入至1500ml溫開水中，混合均勻后讓患者服下。

2.2手術方法

手術采用連續腰硬復合麻醉，取患者的截石位，常規消毒后并鋪巾，應用組織鉗將患者痔瘡脫垂較少和黏膜外部較輕的部位，從而以使直腸下端的黏膜或者痔核輕輕往外翻，將患者的肛門擴至四指頭并維持1～2min，應用Allies鉗子持夾患者肛周3，7，11點方向的皮膚并向外側牽開，然后在患者肛門內置入透明肛管擴張器，將擴張器中內栓取出后置入肛鏡縫扎器，在用2-0號的可吸收線在同齒狀線上相距4cm的位置直腸黏膜下層做一圈荷包縫合，最后將縫扎器取出，將吻合器旋轉至最大處，置入直腸內，將釘鉆頭穿過荷包的縫合處，將荷包線收緊并將其打結固定在吻合器的中心桿上，使用勾線針把線尾由為何棄兩側的側孔引出，在小血管鉗的輔助下將線尾固定并朝外持續牽拉。再將吻合器旋緊并打開保險開關，擊發吻合器并維持30s，最后再將吻合器旋開四分之三圈，輕輕搖晃后再緩慢將其拔出。由于在手術過程中，該患者的吻合口出現了出血的情況，需要應用3-0號可吸收線以8字縫合出血點，術畢用碘伏消毒患者肛管內，并放上1支馬應龍痔瘡膏，最后再放入1條凡士林紗布[2]。

2.3術后治療

術后3d該患者需要禁食，術后5d控制大便，術后1周內需要靜脈滴注硫酸依替米星注射液以抗感染，靜脈推注白眉蛇毒血凝酶止血。提醒患者飲食宜清淡，不可使用辛辣刺激性強的食物，多食用新鮮的蔬菜和水果，保持大便暢通。待患者創面愈合良好且無滲血時，方可出院。出院后提醒患者出院后1周內每日到醫院換藥，若1周后創面痊愈且不任何不適便無需換藥。

3.結果

該名患者在我院經吻合器痔上黏膜環形切除術治療后，手術時間為28min，術中出血量為18ml，肛門功能恢復時間為65min，住院5d后出院，通過后期隨訪，7d后創面愈合。術后有輕微的疼痛，出院時疼痛消失，無其他并發癥。治療前后情況如圖1和圖2所示：

4.結論

當前，痔瘡已經成為臨床上比較常見的一類肛周疾病，患者主要臨床癥狀為肛門瘙癢、疼痛、水腫、脫肛等，大部分患者同時伴有便痛、便血的癥狀，該病常常反復發作?，F代醫學在肛墊的基礎上認為痔為直腸下端的唇狀肉贅，痔瘡病理為肥大最終形成痔瘡[3]。痔瘡又分為內痔、外痔、混合痔，其中內痔共包含I、II、III、IV個分度，其中將III、IV度判定為重度。伴隨臨床醫學的日益發展，在外科手術中微創理念開始逐漸普及，并被更多的使用，對于痔瘡嚴重的患者采用微創療法進行治療，既能夠得到較為良好的治療效果，又有助于預后的改善，使患者的痛苦最大限度減少[4]。

在本報道中，總結了對1例嚴重的痔瘡患者采用吻合器痔上黏膜環形切除術治療的療效，結果發現該患者手術時間為28min，術中出血量為18ml，肛門功能恢復時間為65min，住院5d后出院，通過后期隨訪，7d后創面愈合。術后有輕微的疼痛，出院時疼痛消失，無其他并發癥。證實手術效果顯著。將吻合器痔上黏膜環形切除術治療嚴重痔瘡的作用機制為：第一，吻合器痔上黏膜環形切除術的本質為保留患者肛墊的完整性，運用特制的吻合器在患者痔的上方通過環形的方式將直腸下端腸壁黏膜和黏膜下的組織切除，并將遠近端黏膜予以吻合，將松弛的直腸黏膜縮短，將脫垂的缸墊向上懸吊和牽拉，將肛管黏膜和肛門括約肌之間的局部解剖關系予以回復，將痔核脫垂這一基本癥狀消除。第二，考慮到位于粘膜下層為痔供給血液的動脈被切斷，手術后血供下降，痔塊在術后1周后邊能夠逐漸萎縮，如此便可以減輕糞便對粘膜的創剩下積壓摩擦帶來的影響，這也是將痔核出血去除的主要原因。第三，因為吻合口在肛管直腸環的上部，經吻合器痔上黏膜環形切除術手術治療后能夠相對減少上括約肌損失的機會，從而較好的保留肛管粘膜層與肛墊解剖結構，完整地保留了肛墊，將其恢復在直腸下端的位置，改善患者控便能力。第四，直腸粘膜和粘膜下層的切除和吻合是在齒線上方的區域，該部位分布的感受神經非常少，而在感覺神經分布較多的肛周和肛管不留有切口，從理論上分析有助于減輕患者術后肛門的疼痛和不適。

綜上所述，針對嚴重痔瘡患者，采用吻合器痔上黏膜環形切除術具有療效顯著，手術時間短、術中出血量少，術后并發癥少、住院時間短等優點，但是值得注意的是，為了保證手術的效果，運用吻合器痔上黏膜環形切除術治療痔瘡患者的過程中，一定要注意別傷害到患者的患處皮膚，要做到動作輕柔，在進行縫合的時候，須保證縫合的連續性和平整性，以減少患者的疼痛感，避免牽拉患處。

參考文獻

[1]羅志東，劉英志，鄺煒堅.吻合器痔上黏膜環形切除術治療嚴重痔瘡的療效[J].深圳中西醫結合雜志，2019，29（18）：119-120.

[2]付朝陽.吻合器痔上黏膜環形切除術治療重度痔瘡的效果及對患者疼痛應激、肛腸動力學的影響[J].中外醫學研究，2019，17（10）：73-74.

[3]張曉童.吻合器痔上黏膜環形切除術與傳統痔切除術臨床療效對比分析[J].吉林醫學，2019，40（04）：857-858.

[4]A. Al-Haddad. Severe intra-abdominal bleeding plus large pneumoperitonium following procedure of prolapsed hemorrhoids （PPH）[J]. International Journal of Colorectal Disease，2012，27（11）.

（佳木斯市肛腸醫院 154000）