超聲檢測頸總動脈內中膜厚度的操作者內及操作者間可重復性研究

肖 鈞，張菊芬，陳麗芬

（廣東省惠州仲愷高新區人民醫院超聲科 廣東 惠州 516000）

腦卒中我國終身發病風險為39.9%，位居全球首位，其中40～74歲居民首次卒中標化發病率按年增長8.3%[1]。事實上，腦卒中已經成為我國城鄉居民死亡的首要原因，是嚴重威脅人類健康的一大公共疾病[2]。腦卒中危險因素的早期檢查、及早干預，對減少和延緩腦卒中的發生、發展至關重要。既往研究表明，頸動脈內中膜增厚是腦卒中重要的獨立危險因素[3]。因此，早期診斷并準確測量頸動脈內中膜厚度（intima-media thickness, IMT），指導臨床治療決策，防止、延緩腦卒中發生，甚至改善腦卒中高風險患者預后情況，具有重要的臨床意義。超聲因具有操作簡便、檢查費用低、無電離輻射等優勢，早已成為頸動脈IMT的臨床篩查一線影像學檢查方法。然而，超聲探查因具有依賴操作者臨床經驗等因素，主觀影響性較強，其測量重復性成為研究的熱點[4-5]。本研究關注頸動脈IMT超聲測量的可重復性，擬為頸動脈IMT超聲測量提供一定的科學依據與科學指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—12月于我院超聲科行頸動脈超聲健康檢查的志愿者60名。納入標準：行頸動脈超聲健康檢查的志愿者；無精神疾病及意識障礙者。其中男性26名，女性34名；年齡23～56歲，中位年齡38歲。排除標準：年齡＜18歲者；因精神緊張無法控制呼吸或肌肉緊繃者。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 選取兩名接受超聲操作培訓、熟悉超聲診斷儀操作流程，經上級醫師考核可獨立進行操作的操作者（超聲工作經驗均≥2年）。兩名操作者同一時段各自獨立測量60例受試者頸動脈IMT，其中一名操作者于一周后再次獨立重復測量同批受試者。比較同一名操作者間隔一周前后采集同一批受試者的超聲參數，評估操作者內的可重復性；比較兩名操作者采集同一批受試者超聲參數，評估操作者間的可重復性。

1.2.2 儀器設備及檢查流程 采用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，配備線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5 MHz。受試者取仰臥位，雙臂自然平放于身體兩側，囑患者盡量放松頸部肌肉，頭偏向對側，灰階超聲顯示下取短軸切面于頸總動脈分叉處及分叉處水平以下后壁1～1.5 cm，及內膜均勻無斑塊病變的部位測量右側頸總動脈IMT，并采集測量參數。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 操作者內可重復性評估

操作者間隔一周前后采集數據的可重復性評估，即操作者內可重復性，ICC為0.862，95%可信區間：0.782～0.924（F=13.731，P＜0.001）。ICC表明操作者內的可重復非常好。操作者內一致性的Bland-Altman散點圖見圖1。從圖1可以看出，1.7%（1/60）的點在95%的一致性界限范圍以外；在一致性界限以內，同一名操作者一周前后采集數據相比，差值的絕對值最大為0.103 mm（圖中實性圓點所示）。不同時段測量結果的總體均值為（0.981±0.112）mm。

圖1 頸總動脈IMT測值的操作者內一致性Bland-Altman圖

2.2 操作者間可重復性評估

對兩名操作者同一時段采集數據的可重復性評估，即操作者間可重復性，ICC為0.681，95%可信區間：0.512～0.791（F=5.113，P＜0.001）。ICC表明操作者間的可重復性好。操作者間一致性的Bland-Altman散點圖見圖2。從圖2可以看出，1.723%（1/60）的點在95%的一致性界限范圍以外；在一致性界限以內，兩名操作者同一時段采集數據相比，差值的絕對值最大為0.152 mm（圖中實性圓點所示）。

圖2 頸總動脈IMT測值的操作者間一致性Bland-Altman圖

3 討論

易損性頸動脈粥樣硬化斑塊與腦卒中的發生風險高度相關[6-9]。頸動脈斑塊的形成是一個漸進性的過程，早期主要表現為內中膜的增厚。動脈粥樣硬化時，超聲顯像會出現相應的病理性圖像，動脈壁的超聲檢測圖像由相對較低回聲分隔的兩條平行亮線。已有研究表明，頸動脈內中膜增厚是腦卒中的獨立危險因素；IMT每增加一個標準差，首次卒中的風險將增加11.1%，首次缺血性腦卒中的風險增加10%[3]。因此，早期篩查頸動脈內中膜增厚，采取相應的臨床預防或疾病管理，對于防止或者延緩腦卒中的發生發展具有重要的臨床意義。頸動脈超聲探查，因具有無創、方便、經濟等優勢，是評價頸動脈IMT的一線影像學檢查手段[10]。隨著超聲技術的迅猛發展，高分辨率超聲成像將為頸動脈探查提供更多的臨床資料。然而，超聲因依賴操作者臨床工作經驗，具有操作者主觀因素強等因素，其測量的可重復性一直是爭議話題。本研究擬在探討超聲頸動脈內中膜測量中同一操作者、不同操作者之間的一致性程度，為頸動脈超聲探查的重復性研究提供科學參考依據。

本研究首先評估了同一操作者不同時間段的測量可重復性。研究結果顯示，操作者內的ICC系數為0.86（95%可信區間：0.78～0.92），可以達到非常好的可重復性。Bland-Altman圖可以看出，僅有1.7%（1/60）的點落在95%的一致性界限范圍以外，最大的差值絕對值為0.10 mm，在臨床上可以接受這種情況，因此可以認為操作者內的測量結果具有很好的一致性。

對于不同操作者的測量可重復性，ICC系數達到了0.68（95%可信區間：0.51～0.79），雖然較差于操作者內的ICC系數，但仍達到可重復性好的標準。在Bland-Altman圖95%的一致性界限范圍內，有59個點（98.3%）落在其中，進一步顯示了操作者間令人滿意的一致性程度。不同操作者間的一致性檢查一直是臨床關注的重點，使得超聲在臨床工作中關于測量的準確性及重復性備受爭議[11-12]。本次試驗可以看出，頸動脈IMT的結果測量雖然受限于不同操作者間的主觀因素、臨床經驗，但其可重復性好，表明經過超聲操作培訓、可獨立進行操作的操作者測量結果可靠。

既往有研究探討超聲在頸動脈內中膜測量的可重復性[13]。但是研究的樣本量小，僅有15例，且在靜態圖像上進行回顧性觀察。本次試驗的樣本量達到60例，經過統計效能檢測，其把握度高達93%，具有一定的統計學依據。其次，本研究的數據采集是操作者在實時動態觀察下測量并記錄，與日常的臨床工作場景無異，因此本研究的結果外推到臨床實際應用中有一定的基礎。本次試驗采取了Bland-Altman圖，通過計算出不同測量結果的一致性界限，并利用圖形展示的方法直觀地反映出來，即將操作者內及操作者間的一致性程度可視化，有助于全面真實地展示數據并尋找極端值[14]。

綜上所述，使用超聲探查并測量頸動脈IMT，操作者內的一致性程度非常好，操作者間的一致性程度好，可重復性高，能夠為頸動脈超聲探查在腦卒中風險篩查及其他臨床應用提供一定的科學理論支持。