談《外科學》Colles骨折的表述存疑

許明熙 汪禮軍 黃珍谷 盛 雷

愛爾蘭學者Abraham Colles在1814年詳細描述了腕部損傷所形成的“銀叉”畸形，經1895年發明的X線技術證實為伸直型橈骨遠端骨折，亦命名為Colles(克雷氏)骨折而沿用至今[1]437,[2]641。橈骨遠端骨折發生率約占全身骨折總數的1/6[3]235，其中絕大多數是Colles骨折，為臨床最多發的骨折病種，以老年患者居多。筆者學習我國本科教材《外科學》2018年第9版(以下簡稱“教材”)對此病種的診療表述[2]641-642，認為存在著諸多疑點值得認真疏理，以期明辨是非，堅守求真務實。

1 關于骨折移位認知的探討

教材表述為：“X線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位(圖1)，因此表現出典型的畸形體征?！盵2]641其骨折端用詞為“遠端”“近端”，由于橈骨的近端是橈骨小頭，這容易混淆且不規范。為便于討論本文使用“遠折端”“近折端”。其文圖需要厘清三個問題。

1.1 遠折端的移位方向不可主次顛倒

教材以X線拍片的正側位順序稱“遠端向橈、背側移位”，把遠折端主要且始發的背側移位，排名在次加的橈側移位之后，顯然主次不分。此為跌倒時腕背伸手掌擊地，向上傳導的間接暴力造成橈骨遠端骨折，主要存在兩種情況：(1)單純遠折端背傾向掌側成角。多為老年人合并骨質疏松跌倒所致的低能量損傷，甚至手掌擊于墻壁亦可致骨折，造成掌側骨皮質折裂，背側骨皮質嵌插成角。(2)遠折端背傾向掌側成角和背、橈側移位。多為強力跌倒或交通事故的高能量損傷，由來自掌側的暴力和前臂旋前的尺側應力相加所致，其背傾成角和背側移位表現出腕部側位的“銀叉”畸型，橈側移位表現出腕部正位的“刺刀樣”畸形。嚴重移位可發生重疊或旋轉。部分病例在傷后由于肘伸屈時肱橈肌牽拉橈骨遠端橈側的止點，可繼發加重遠折端的橈側移位[1]440。此外，兒童受傷僅為橈骨遠端骨骺向背側移位，無橈側移位和嵌插成角。很明顯，遠折端的橈側移位不會單純發生，是背側移位的次加側方移位，表述順序要有清晰的認識，不可主次顛倒。

1.2 側位圖征近折端無掌側移位，切忌誤導

教材稱“近端向掌側移位”，顯然文圖不符。物體移位需要動力、方向、程度三要素之力學證據支撐：(1)在動力上，來自手掌的向上間接暴力與肢體以肩關節為起點的向下垂直重力對沖交匯，在橈骨遠端產生剪式應力造成遠折端由張力側向壓力側移位。由于肢體重力作用是垂直向下的，表明近折端自身無主動側方移位動力，更不會首先移位是最起碼的力學常識。(2)在方向上，由于遠折端向背側移位，近折端也就自然位于掌側，其保持原位而非移位。(3)在程度上，圖1的側位圖顯示關節外橫行骨折的遠折端向背側移位1/2、背傾向掌側成角30°，即近折端的背側骨皮質嵌插于遠折端的松質骨內，表明移位程度與近折端無動力關系，即使百分之百地完全移位也是遠折端所為。此病種僅有少數斜形及重疊病例的近折端，受遠折端的擠壓可被動移向掌側。稍微有點力學常識的人都知道，既然是兩折端各自相反移位，所形成的移位程度應該按比例分攤。而此圖征沒有任何力學證據能夠證明近折端有相反移位，近折端又憑什么分攤這1/2的移位程度？教材決不可把近折端自然位于掌側之圖征，紙上談兵誤讀為“近端向掌側移位”，切忌無中生有的誤導。教材本來就是講道理的平臺，容不得半點虛假，我們不能被圖征的表面現象所迷惑，必須以力學事實真相為依據，糾正是非不分。

1.3 正位圖征不能閉門造車虛構

圖1的正位圖顯示遠折端向橈側移位1/3，其存在著三處細節疏忽錯繪：(1)其遠折端的長度比側位圖征的遠折端長度多1/2，即骨折處在不同一水平位置，根本不是同一病例。(2)兩折端的橈側緣均有骨皮質突起尖端，而圖征并無旋轉移位，其橈側骨皮質還相應多余增加，明顯缺乏基本的解剖知識。(3)兩折端的分離間隙約為橈骨骨徑的1/3，而橈骨整體長度未延長，反而錯繪成了骨缺損，其虛構的骨缺損間隙與側位圖征的骨折端嵌插成角完全相悖，自相矛盾不符合邏輯。此病種實質為遠折端向上嵌插使長度縮短，決不會發生向下縱軸分離間隙，要注意正位和側位的圖征必須保持一致，才能使移位狀況相互印證。此正位圖征顯示出對移位機制的專業力學常識不熟悉，其忽視繪制細節而閉門造車，在教材中并不鮮見[4-6]，骨折插圖的真實可信度值得重視。

圖1 《外科學》伸直型橈骨遠端骨折的典型移位插圖

2 關于幾個治療細節的探討

2.1 手法復位順序和復位方向表述有誤

教材表述為：“經充分牽引后，術者雙手握住腕部，拇指壓住骨折遠端向遠側推擠，2～5指頂著骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角，然后向尺側擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕、尺偏位檢查骨折對位對線及穩定情況?！盵2]642。圖2。此采用的提按復位方式表述有誤：(1)其首先糾正遠折端的背側移位及成角，“然后向尺側擠壓”糾正遠折端的橈側移位，復位的先后順序是錯的。就大多數四肢骨折而言，移位是遠折端離開近折端的運動過程，復位是遠折端經原路返回近折端的還原過程。復位順序應首先糾正次加的橈側移位之“刺刀樣”畸形，然后糾正始發的背側移位及成角之“銀叉”畸形。(2)其稱“拇指壓住骨折遠端向遠側推擠”也是錯的，向遠側牽引的力量由第一助手擔當，術者的任務在于用提按手法將遠折端由背側向掌側按壓。因為圖2標示的拇指按壓遠折端的箭頭正確指向掌側，箭頭并不是指向“遠側”，其復位方向的文字表述存在著明顯筆誤而文圖不符。此外，其文字表述牽引由兩個助手對抗擔當[2]641-642，但圖示僅有遠側牽引的助手，而近側則用布帶固定于復位臺作為對抗，依然文圖不符。這種牽引的對抗性不足，關鍵在于示教更應恪守言行一致、文圖相符的基本誠信。

圖2 《外科學》伸直型橈骨下端骨折的手法復位插圖

2.2 石膏外固定表述不清

教材表述為：“使用石膏將復位滿意的前臂固定，兩周水腫消退后，可在腕關節中立位更換石膏托或前臂管型石膏固定?！盵2]642石膏外固定具有類型及范圍、固定對象、固定關節的角度等要素，而教材表述均不清楚。其稱“使用石膏將復位滿意的前臂固定”語法有誤，因為固定對象是腕部的骨折，而非前臂的骨折。此病種的移位性骨折經手法復位成功后，通常使用長度從掌橫紋至肘下的兩塊前臂石膏夾板固定，宜明確表述為：“使用前臂石膏夾板將腕關節固定于掌屈尺偏位20°?！备鼡Q石膏時間不應局限于2周后，由于個體損傷的腫脹程度不同，時間要有靈活性，以10天～14天為宜。

2.3 手術切口表述單一片面

教材表述為：“經腕背橈側切口顯露骨折端，在直視下復位，松質骨螺釘、T形鋼板或鋼針固定?！盵2]642由于臨床經驗的積累和對比研究，手術切口更多傾向于選擇掌橈側入路[3]243。對手術切口的表述不宜單一片面，應根據具體傷情選擇掌橈側入路、背橈側入路以及掌背側聯合入路。

3 堅持療法多樣性，切忌刪除小夾板療法

教材對Colles骨折的治療表述，總體存在著使用一種方法的局限性。手法復位有常用的牽抖和提按復位兩種方法，可惜教材未顯示牽抖復位，其適用于糾正單純背傾成角；外固定方法有小夾板、支具，而非僅使用石膏；手術切口更有多項選擇。隨著涉醫法律的不斷健全，更加注重醫學人文本質。我國2009年《侵權責任法》第五十五條強調臨床行為要有“替代醫療方案”，2020年《民法典》第一千二百一十九條和《基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條均對此確認。表明臨床應用理論不能局限于一種方法的單打獨斗，必須堅持療法多樣性，才能保證臨床決策有選擇的空間，有利于防范治療偏差[7]。各種方法均有優缺點、適應證及禁忌證，應根據個體情況進行具體分析、取長補短、合理治療[8]。

此病種以手法復位外固定的非手術治療為主，多為門診治療，需要定時復診，因為相當多的患者在傷后2周內，由于外固定管理不嚴或患者不配合而發生再移位。值得注意有些嚴重移位病例外固定后的X線復查，在肘伸直前臂旋后位拍腕部正位片時，亦可發生再移位，應強調在肘屈曲前臂旋前位拍腕部正位片。對再移位的患者應及時再次手法復位，橫行骨折多能達到功能復位標準的要求，手術指征必須嚴格掌握。相比而言，筆者認為臨床最常用的小夾板療法簡便有效，其固定墊的點狀效應力可防范不穩定性骨折的再移位趨勢，更能隨時調整進一步糾正殘余的成角和側移。臨床上有些病例由于石膏外固定失效，經替代改用小夾板療法而互補治愈。誠然，有些關節內骨折采用石膏外固定則優于小夾板。因此，熟練掌握小夾板和石膏的操作技巧及注意事項都很重要，通過實踐可積累經驗。

教材從1978年第1版至2008年第7版，表述的Colles骨折均以小夾板療法為首選[9]，可惜此療法從2013年教材第8版開始就被刪除[10]，這脫離臨床實際，不符合涉醫法律關于替代醫療方案的要求，更與教材自身的緒論精神相背。緒論一直強調：世界上的每一個專業都經歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料[11-12]。表明專業理論具包容性，既要注意“洋為中用”，也要注意“古為今用”，有效療法為人類共有，任何學派都可以共享。方法多樣性才能互補替代，是天經地義的硬道理，醫學知識不可碎片化[13]。打仗講究兵種齊全，我們沒有任何理由自我束縛，必須堅持中西醫并重的基本醫療方針，小夾板療法該用則用，才能切實與涉醫法律和外科學緒論精神保持一致，貼切臨床實際。

4 把教材應用理論工作做嚴謹

在骨折的診療實踐中，筆者發現還有三個物理學規律值得整理和遵循：(1)人體肢體以伸屈即前后運動為主，遠折端移位規律也以向前或向后為主要移位，向內或向外為次要移位，這是相關骨折病種之所以分為伸直型和屈曲型的物體動力學依據。(2)骨折移位在前后方向上有共性物理特征，即一側骨折端向前或向后移位，另一側骨折端不會相反移位，所謂相反移位是缺乏力學證據支撐的空談。(3)遠折端發生側方移位的物理手法復位順序，在牽引糾正縮短的基礎上，通常首先用端擠手法糾正向內或向外移位，然后用提按手法糾正向前或向后移位，這亦是古人正骨條理分明之精華。顯然，Colles骨折的診療規律也是如此，可惜教材不遵循以上規律[2]641-642，使得相關表述離譜而有失嚴謹，甚至出現手法復位順序和復位方向的表述錯誤，難以置信。

隨著科技的進步和探索的深入，臨床對此病種的認知不斷充實[3]243-245。鑒于教材有其特定的表述風格，并非求其面面俱到。但所表述的內容必須真實可信，符合臨床實際，注重精益求精，才能經受實踐的檢驗和學術質疑，在明辨醫學是非的道路上前行[14]。尤其涉及療法多樣性的是非問題，我們不應默默無聲，更值得坦誠爭鳴。教材的第1版～第4版主編裘法祖院士生前十分重視切實開展學術爭鳴，他曾就此指示筆者撰文并修改推薦[15]。我們確實需要通過不同觀點的碰撞，以期堅守求真務實，把最多發骨折病種的教材應用理論工作做嚴謹，有利于提高教材質量和診療水平，從而切實擔當起科學、規范引導臨床行為的先進性表率作用。