輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合體外物理振動排石與藥物排石治療<2.5 cm腎結石的臨床對比研究

范偉洪 陳哲 許曉華

廣東四會人民醫院泌尿外科 四會 526200

對于<2.5 cm的腎孤立結石或多發小結石患者，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療效果肯定[1-2]。臨床為進一步縮短患者術后康復時間，術后需聯合采用排石措施，以促進結石快速、順利排出?；诖?，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，以探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合體外物理振動排石與藥物排石對腎結石(<2.5 cm)患者的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2018-10—2020-10于我院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的腎結石(<2.5 cm)患者。納入標準：(1)均符合腎結石的診斷標準及輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術指征。(2)結石直徑<2.5 cm。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)結石直徑≥2.5 cm。(2)伴有心腦血管疾病及凝血功能障礙者。(3)隨訪資料不全。根據術后排石方案不同將患者分為體外物理振動排石組(物理振動組)和常規藥物排石組(藥物組)。

1.2治療方法術前2～4周常規留置雙J管。靜吸復合麻醉，患者取截石位，常規消毒、鋪巾。置入輸尿管硬鏡，將雙J管拔除，放置斑馬導絲到腎盂處，退鏡。沿斑馬導絲放置輸尿管軟鏡鞘，確保軟鏡鞘位于腎盂輸尿管連接處。拔除斑馬導絲、鞘芯，放置輸尿管軟鏡，沿腎盂、腎上盞、腎中盞、腎下盞定位結石。采用200μm鈥激光光纖將結石擊碎后取出，生理鹽水沖洗后放置輸尿管支架，術畢。術后物理振動組實施體外物理振動排石：排石前囑患者飲水1 500～3 000 mL。平臥位，設定振子頻率2 000次/min、振幅5 mm。根據超聲檢查觀察到的殘石大小、部位等對振子頻率、振幅進行合理調整，治療8 min。術后給予抗感染，囑患者多喝水。術后藥物組行常規藥物排石：口服中藥排石制劑八正散、三金排石湯、四逆散等，西藥溶石藥如枸櫞酸氫鉀鈉、化石丸等。2周后2組均將輸尿管支架取出。

1.3觀察指標(1)術后排石時間。(2)術后一次排石成功率及術后30 d時的殘石率。(3)術后并發癥發生率，以及復發率。(4)依據語言描述評分標準[3](verbal ratien scal,VRS)評價排石過程中的疼痛程度：有疼痛但可忍受，不影響生活和睡眠，為輕度疼痛。疼痛不可忍受，對生活和睡眠有影響，要求應用鎮痛藥物，為中度疼痛。疼痛劇烈，不可忍受，嚴重影響睡眠，需用鎮痛藥物，為重度疼痛。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合標準的患者60例，每組30例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2排石效果物理振動組的排石時間短于藥物組，一次排石成功率高于藥物組，術后30 天時的殘石率低于藥物組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組排石效果比較

2.3術后復發率、并發癥發生率物理振動組的術后復發率、并發癥率均低于藥物組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后復發率、并發癥發生率比較 [n(%)]

2.4術后疼痛程度物理振動組患者排石過程中的疼痛程度低于藥物組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后疼痛程度比較 [n(%)]

3 討論

腎結石發病機制尚未明確，多認為與體內Ca2+堆積所致，主要與飲食、代謝等因素關系密切[4]。臨床以腰部疼痛、酸脹、血尿等為主要表現，嚴重者可出現發熱、無尿，對腎功能造成嚴重影響。傳統開放取石和經皮腎鏡取石術治療腎結石創傷大，應用受到一定限制[5]。隨著腔鏡技術的不斷發展與完善，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術逆行將斑馬導絲置入輸尿管，然后在斑馬導絲引導下放置軟鏡鞘，直視下隨導絲將輸尿管軟鏡送入腎盂(或腎盞)結石處。采用200 μm鈥激光光纖碎石術，具有操作靈活、創傷小、恢復快，排石效果肯定等微創優勢，已成為目前治療<2.5 cm腎結石的主要方法。但術后仍有一定的殘石率，仍需采用排石措施促進碎石排出。常規口服中、西藥排石，不僅排石速度較慢，而且排石過程中疼痛較重，難以達到預期排石效果[6]?；诖?，我們采用體外物理振動排石，通過多方位物理簡諧振動慣性引導技術，下置振動器提供水平簡諧波產生橫向加速度，同時通過上置振動器，可定點、定向激勵結石前進部位，促使結石滑移，有效分離擊碎后的結石，促進其順利排出，進一步提高排石效果，最大限度降低結石殘留和復發風險[7-8]。此外，體外物理排石機可通過慣性力引導結石與腔體分離，特別對因受到重力作用排出困難的腎下盞低位碎石，體外物理振動排石可應用主副振子振動、游離碎石，將其推至腎盂中，通過患者取頭高腳低位，進一步促使碎石向下滑移，腎下盞碎石排石效果更佳。本研究結果顯示，物理振動組的排石時間、一次排石成功率、術后排石過程中的疼痛程度、并發癥發生率、復發率等指標均顯著優于藥物組，排石效果肯定。但本次研究樣本量不大，且隨訪時間短，今后仍需大樣本量的前瞻性RCT給予論證。