1例PICC相關接觸性皮炎患者的護理

李媛 包滿珍 邰安婷 楊麗

【摘 要】總結1例對激素類藥膏產生耐藥的PICC相關接觸性皮炎患者的護理方法，通過采用中藥制劑復方黃柏液進行濕敷處理，同時對瘙癢、疼痛等癥狀實施針對性護理措施，達到促使患者疾病的轉歸，促進患者康復減輕病痛的目的，保證了PICC導管的安全性。

【關鍵詞】PICC；接觸性皮炎；護理

外周置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是目前臨床應用較為廣泛的中心靜脈輸液通道，但由于使用化療、靶向等刺激性藥物，以及患者自身過敏性體質，還有季節、相關材料、消毒劑的使用等因素，往往會引起PICC置管術后接觸性皮炎高發的風險，臨床表現為皮炎局部皮膚劇烈瘙癢并伴有灼熱感，呈現紅斑、紅色丘疹、水皰、苔蘚樣變等癥狀， 嚴重者滲液較多、產生糜爛面， 容易引起局部皮膚感染， 進一步可導致菌血癥或敗血癥。PICC相關接觸性皮炎癥狀較輕者可通過換藥和用藥進行治療，嚴重情況者可直接導致非計劃性拔除導管，大大降低了導管使用壽命，嚴重影響患者治療進程[1，2]。我院PICC門診收治1例對激素類藥膏耐藥的PICC相關接觸性皮炎患者，經實施個性化護理后預后良好，現將護理經驗介紹如下。

1 病史介紹

患者女，48歲，門診患者，為乳腺癌術后化療期間，于2019年11月14日在左上肢貴要靜脈留置巴德單腔4.0FrPICC導管，體內置管長度為36cm，體外6cm，測量雙側臂圍均為24cm，患者出院期間定期門診維護PICC?；颊哂?020年1月10 化療間歇期首次來門診維護PICC，主訴瘙癢，濕疹三周余，觀察到導管周圍皮膚發紅，皮膚表面呈現大片濕疹（約8*8cm），穿刺點及周圍皮膚滲液明顯，體溫為36.7°C，心率82次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg，測量臂圍置管側為25cm，對側為24cm?；颊邼裾钤缙跁r使用地塞米松乳膏局部外涂兩周余，效果不明顯且局部皮膚開始色素沉著，經皮膚科會診后考慮已對激素類藥膏產生耐藥性，后采用中藥制劑復方黃柏液和彈力繃帶加壓無菌紗布的方案進行處理。2020年1月13日患者來門診維護時觀察到局部皮膚少部分散在濕疹干燥結痂，穿刺點及破潰皮膚仍有少量滲液。2020年1月27日患者再次來門診維護時觀察到濕疹明顯好轉，破潰面逐漸愈合，無明顯穿刺點及周圍皮膚滲液，測量雙側臂圍均為24cm。

2 護理

2.1 用藥護理

PICC相關接觸性皮炎局部皮膚表現多為穿刺點及周圍皮膚有密集的丘皰疹、小水皰，水皰表面可見滲出液。皮損皮膚發紅，表面粗糙，覆鱗屑，抓破后呈點狀滲出，有小糜爛面，邊緣不清，繼發感染形成膿皰[3]。瘙癢劇烈，有炙熱感、夜間加劇。該患者因前期長時間使用激素類藥膏產生了耐藥性，局部皮膚有色素沉著和皮膚萎縮癥狀，考慮使用復方黃柏液進行換藥護理。復方黃柏液是一種褐色清亮稀薄液體，為純中藥的外用復方制劑，其中藥成分對皮膚刺激性較小，副作用??；清熱解毒、消腫止痛、可用于濕疹、皮膚潰瘍面、傷口感染等。復方黃柏液具有抗炎抗感染和修復上皮的作用，它通過改善皮炎局部皮膚的微循環以加快肉芽組織生長，從而達到促進瘡瘍傷口愈合的目的[4]。

2.2 換藥方法

2.2.1 先用0.9%的無菌生理鹽水清潔皮膚，清除表面污垢、油脂以及濕疹破潰后的滲出液，再用0.5%安多福消毒，以順-逆-順的消毒順序由內而外消毒穿刺點及周圍皮膚，待干。

2.2.2 清潔消毒后，將5ml～10ml復方黃柏液浸濕2層無菌紗布，大小不超過皮損的部位，外敷于患處15min～20min，之后將紗布從上向下（或從左到右）輕柔取下，自然待干5min～10min。

2.2.3 待滲出減少，瘙癢緩解，皮損面積縮小，紅腫消退但局部有輕度潮紅時，改為涂搽。用無菌干棉簽或者干棉球沾濕黃柏液，以順-逆-順的方法涂搽后，自然待干。

2.2.4 皮損消失，皮膚恢復正常，濕疹治愈，可常規透明敷料換藥。

2.2.5 濕疹治療過程中不再用其它藥物。

2.2.6 彈力繃帶加壓無菌紗布進行護理[5]，選擇大于濕疹范圍的無菌紗布3層，將其中1層在無菌操作下沿中線剪開1/2呈“Y”型，剪口朝向上，以穿刺點為中心，覆蓋在皮膚上，將外露導管拉出，以“C”或者“U”字型放在無菌紗布上，注意以不打折導管最優固定為主，再在塑型好的導管上方覆蓋1層無菌紗布，最后一塊紗布纏繞覆蓋手臂一圈，再用彈力繃帶加壓纏繞固定保護導管，松緊適宜，以伸入一指為宜，更換頻率為24h～48h。

2.3 病情觀察

病情觀察包括局部皮膚的顏色、面積、皮膚皮溫情況；皮膚有無發生破潰，破潰的面積，有無擴大或縮小的情況；皮炎處皮膚和穿刺點有無滲液，滲出量的多少、顏色、性狀、氣味等；皮炎處皮膚的感覺，瘙癢還是疼痛以及瘙癢和疼痛的程度[6]。

2.4 瘙癢護理

PICC相關接觸性皮炎皮膚早期常常伴有強烈瘙癢感，癥狀典型，夜間加劇，患者常常因無法忍受而抓撓，可能會抓破皮膚而繼發感染以及引發導管滑脫，此時切勿抓撓?；颊咂つw的皮溫和皮膚瘙癢程度呈正相關，因此通過降低皮膚溫度可減輕瘙癢感，可以使用冰袋局部冷敷緩解瘙癢感。冷敷能夠產生較冷的生理效應， 減輕皮膚組織腫脹、預防炎癥擴散，達到局部毛細血管收縮的效果， 可增加散熱， 降低皮溫和灼熱感[7]。

2.5 疼痛護理

2.5.1 PICC相關接觸性皮炎局部皮膚疼痛因素：（1）皮炎處皮膚抓破產生破潰，皮損部位疼痛。（2）汗液和局部滲出液浸漬皮損破潰處導致疼痛。（3） PICC導管維護時，皮炎局部皮膚水皰破損處直接接觸到消毒液后而產生刺痛感。

2.5.2 護理措施：（1）揭除敷料要手法輕柔，可先濕潤敷料周圍皮膚并充分擦拭，清理干凈所有殘余的膠印。（2）選擇使用透氣性佳，吸收性更好的紗布敷料。（3） 避免使用刺激性強的消毒劑，排除含有酒精的消毒制劑，降低因消毒劑使用而對皮膚產生的刺激。

2.6 循證護理

循證護理是受循證醫學影響而逐漸發展起來的護理觀念，是臨床護理決策依據的過程。它通過批判性的思維方式在臨床護理實踐中實施全面的護理質量改進程序，最終達到最優護理的目的[8]。具體來說，循證護理是護理人員在護理過程中將科研結論與臨床經驗以及患者的意愿三者相結合，以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對病人實施最優護理。目前，很多醫療機構在臨床護理過程中對不同的 PICC 接觸性皮炎患者均采用同樣的處理方法，未對 PICC 相關接觸性皮炎的嚴重程度進行連續動態地評估及采取個性化處置方案[9]。因此，對PICC相關接觸性皮炎患者的護理進行循證護理具有必要性。按照循證護理實踐的方法，首先提出臨床中的護理問題，例如該患者為什么會發生PICC相關接觸性皮炎？發生PICC相關接觸性皮炎的原因有哪些？確定護理問題后并轉化為可檢索的護理問題，然后通過查找和篩選文獻完成證據檢索過程，通過對證據結果分析和評價得出正確有效的處理對策，最后運用到臨床實踐中，在尊重患者自身意愿的前提下為該患者制訂符合其需求的個性化護理方案，以簡單有效的方法達到高治愈的效果，減輕患者痛苦，保證了PICC導管的安全性，同時也對其他 PICC帶管患者發生接觸性皮炎的護理具有借鑒和參考意義。通過循證護理不僅提高了護理質量，更促進了護理研究的發展，對護理專業發展的現狀，護理的科學性和有效性都具有重要意義。

2.7 健康指導

針對PICC局部皮膚并發接觸性皮炎的原因主要包括：化療藥物使皮膚抵抗力下降；患者自身皮膚敏感性高；透明敷貼覆蓋透氣差、積聚濕熱；患者帶管回家期間缺乏正確指導，比如洗澡時間偏長，水蒸氣附著等。因此給予患者正確地健康指導和做好預防十分必要，其中采用Teach-back宣教法對患者健康指導效果明顯。Teach-back宣教法是指護理人員采用通俗易懂的語言對患者及其家屬進行疾病的健康宣教，宣教完成后請患者及其家屬在自己的理解下用自己的語言將所接收到的宣教知識進行反饋，以便護理人員及時了解患者及其家屬對疾病知識的掌握情況，動態評估，并將未掌握的知識點對患者及其家屬進行再次宣教，以此幫助患者充分學習到疾病相關知識，提高患者對疾病的認知度和疾病知識的掌握率[10]。針對PICC相關接觸性皮炎的健康指導主要包括以下內容：（1）日常飲食上不僅要偏向清淡，還建議采用少量多餐的進食方法補充營養，增強機體抵抗力，可多吃新鮮水果、蔬菜，多喝水，尤其避免辛辣刺激和海鮮等易過敏食物。（2）穿寬松、柔軟、吸汗的棉質衣服，避免高溫高熱下活動，減少和避免出汗過多，保持PICC導管局部皮膚清潔、干燥，勿擅自撕下貼膜。（3）加強自我觀察，患者根據皮膚情況調整導管維護頻率，可提前不可推后。（4）禁止盆浴、泡浴，淋浴時間不宜過長，避免貼膜被淋濕，使用保鮮膜纏繞或者防水袖套，淋浴前使用保鮮膜或者其他防水保護用品將PICC貼膜級貼膜上下10cm嚴密包裹，淋浴時可平舉置管側手臂，淋浴后及時取下，勿浸濕PICC貼膜。（5）患者治療間歇期以及出院患者帶管期間，需根據敷料性質定時到醫院進行PICC導管維護，保持導管功能狀態良好，如出現異常情況，及時更換。（6）發現并發癥及時就醫，切勿自行處理。

3 小結

PICC相關接觸性皮炎是患者帶管期間較為常見并發癥之一，一旦發生不僅增加了護理工作量，還可導致導管無法正常使用，嚴重時甚至拔管，不僅妨礙了患者治療方案的順利實施，進而影響患者治療進程，還在PICC接觸性皮炎的治療過程中無形增加了患者經濟負擔，因此對PICC相關接觸性皮炎的正確處理和預防很重要，通過對該例患者實施針對性護理措施，使患者癥狀逐漸緩解直至痊愈，不僅減輕患者痛苦，同時也保障了PICC導管的安全性。

參考文獻

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