從舌象辨證論治內傷外感案各一則

王建昆 徐英

摘? 要：舌脈辨證是我國傳統中醫辯證體系的兩大重要組成部分，古人云：“脈道幽微，不可不察”。但往往是學醫數十載，仍然“指下難明”。舌象則不同，舌為心之苗竅，心為五臟六腑之大主，五臟六腑神氣匯聚于心，上發于舌，所以舌能觀五臟。舌象能夠客觀體現疾病的寒熱虛實，疾病的深淺，病情的進退，它能簡捷迅速地反映人體臟腑氣血的變化，比脈象更加穩定、持久、真實，內傷及外感病舌象變化尤為明顯，在溫病學中，舌象更有其獨特的診斷意義，舌質和舌苔的顏色往往使我們判斷衛氣營血發展變化的標準，通過觀察分析舌象來判斷患者的病因病機及證候分型，用以指導臨床。本文以筆者治療內傷外感病各一則為例，深入探究、對比、總結舌象在疾病的發展演變中的客觀規律。

關鍵詞：舌象;傳統中醫;辯證論治

中圖分類號：R57? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-13-0011-02

舌診是通過觀察舌象來診斷疾病的方法，通過觀察患者的舌質、舌苔及舌的各個部位來判斷疾病的發生發展過程，是中醫望診的重要組成部分，對于外感病證及部分內傷病來說，脈象的變化往往很難判斷邪氣的性質及部位，尤其是對于吸煙的人來說，加上城市的霧霾，肺脈都會有不同程度的改變;長期飲酒或是勞累過度的患者，外感之后脈象也很難把握[1];現如今西醫的介入，絕大部分患者就診前已經服用過西藥，其對脈象也有很大的影響。但就舌象在診治疾病而言，則簡捷很多。

案一

史某，男，26歲，2020年6月17日于網上就診，患者訴因著涼發熱惡寒2日余，上身偏熱，下身、頸部、頭部偏涼，胸悶，鼻塞，苔白，舌邊及舌尖無苔，舌邊質潤，舌尖紅赤，經詢問，訴口渴，自訴前日晚間著涼，日間工作環境悶熱。診斷為外感熱病，治法清口鼻熱邪。

處方：花粉5 g，郁金5 g，桂枝3 g，薤白3 g，酒黃連5 g，酒黃芩7 g，生姜8 g，2劑，1劑/d，水、清酒煎煮15 min，早、午飯后服。

按：此案是患者遠程連線，并無脈象可憑，但效果極佳，僅一服便熱退汗出，身靜。正常人舌象鮮明紅潤，柔軟靈活，反映臟腑氣血充盈[2]，對于舌苔而言，舌苔是胃氣蒸騰所化[3]，然而胃氣的原動力是心火[4]，蒸騰上達布散周身，現于舌上，而布散的作用是肺來完成的[5]，所以舌苔的有無一方面也可以說明精氣輸布過程中是否有問題[6]。傳統醫學認為舌苔是人體內正邪相爭外感在局部的體現[7]，精氣不能輸布，邪正交爭之所便是不通之所，應于舌上便沒有了舌苔，一但外邪入里，則困在其中，阻塞道路，但氣血生化具為之變，故苔由白變成其他顏色。

就外感邪氣來路而言，本非皮毛一條來路，自葉天士方得大開門徑，且張仲景傷寒中早已寫出，只是未待說透。唯今之人只知麻黃桂枝二法，真燕雀也。瓜蔞薤白白酒湯，可以解從口鼻入的寒邪[8];麻杏石甘湯可以解從口鼻入的熱邪[9];越婢湯可解外邪再感[10]，口鼻、皮毛之邪并存;或嵐漳之地，寒濕多從下受;或山巒之地，風邪可以從清竅入腦。但總歸外感來路，口鼻、皮毛最為多見。就舌象而言，口鼻而入，則舌尖先無苔逐漸至舌中，正如葉天士所言：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”[11]。皮毛先入，則太陽先受，周身皮毛為之變，然后六經次第相傳，由淺入深，故舌邊漸漸向舌心，猶如同心圓一樣，舌苔漸退。

此案患者確為外感而不雜內傷，故而苔白，舌尖無苔且紅赤，是熱邪從口鼻入，故而胸悶、上身熱、渴飲;舌邊無苔且質白而潤是寒邪從皮毛入，故頸項部、下半身涼，惡寒?；颊邇纱胃惺芡庑?，故而上下身感覺不一。

就內傷外感的舌象鑒別而言，外感是由于正邪相爭，邪氣盤踞，正氣不能勝，而出現的正氣不能周，舌苔退卻;內傷病則是經絡阻塞，正氣不能通，所以無苔。外感病的有苔無苔的交界處，不像內傷病一樣線條不規則，外感的舌苔分界處隱隱有一條直直的白線，很清晰，且外感病的舌苔變化符合邪氣傳變路徑的規律。

案二

劉某，女，40歲，2020年4月20日于網上就診，患者訴行經、行房后外陰瘙癢，小便赤痛且淋漓不盡1年余，曾屢次就診于當地醫院，西醫診斷為急性泌尿系感染，予消炎藥（具體用藥不詳）、苦參洗液，未見明顯好轉，兩顴、下頦部紅赤，下頦尖削，夜夢頻發，舌紅，舌根苔薄黃且部分舌苔剝脫，呈不規則小圓圈樣。中醫診斷為淋證，治法滋陰潛陽。

處方：綠豆40 g，花椒10 g，2劑，水煎服，代茶頻飲，愈后囑夜間以淡鹽水送服左歸丸。

按：此案亦是患者遠程連線，并無脈象可憑，就舌象而言，舌根苔不厚而黃，可證非外感傳變而入，若是外感所致，邪氣阻塞，且小水赤澀不通，真氣不流，邪氣盤踞，則舌苔必厚，真元虛則真氣無力上蒸化為舌苔，故苔薄，所以排出外感。舌根苔黃是病在下焦，且患者兩顴、下頜紅赤，是真陰虛，真陽不能歸而上越，且患者下頜尖削，是先天腎氣虧損之像。

古人有言：“三焦者，入絡膀胱約下焦，實則癃閉，虛則遺溺[12]”。此案看似是膀胱之病，實則病在真元。但陰陽相抱則安，真龍雖不可直折，但無根之火，不除則必為患，所以有六位之外別設黃柏、知母苦寒之品，以伏真龍。此方源于《魯府禁方》[13]，未設方名，后查閱古方，知次方名二拗散[14]，本為治痢所設，但花椒能引真陽下歸，且能通達三焦[15]，豆為腎之谷，綠豆能清腎之邪[16]，且氣味清輕，合花椒亦能清理三焦膀胱之熱，故能痊愈，是治病不能守于古訓，要能玩味古人真意，方能得其圭旨，獲其玄珠。愈后又以左歸丸調養，可使龍雷之火永不浮越[17]。

此案患者所以行經、行房后屢屢患病，是精氣漏泄所致，真陰漏泄于頃刻之間，則真陽不能化氣行水道也。就舌象而言，舌面中小圓圈一樣的舌苔的剝脫不同于全舌的大面積剝脫苔，上文說到舌苔依靠脾的輸精、肺的聚攏和布散將各個臟腑的精氣面貌反應于舌上，若是此環節出了問題，會看到全舌舌苔的大面積剝脫，但若是單一臟腑出現了臟腑中某個點位的精氣變化，那么舌苔的剝脫就是小面積、固定位置的，正如此案患者一樣。腎主封藏，此患者腎精的泄露并非是其不能節欲，而是其下焦腎氣泄露所致，所以常人無事，而其獨病。后值隆冬，用收澀藥緩緩調制，舌苔漸復。

結語：五臟六腑病變均可在舌上體現[18]，疾病錯綜復雜，很多疑難雜病沒有對應的經方，而病機正是我們聯系經方與現代疾病的橋梁[19]，治療疾病時應抓住疾病癥結所在，即抓病機重主證[20]，分清主次，巧妙用藥來取得療效。

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