經皮超聲引導下肩峰下滑囊造影檢查對粘連性肩關節囊炎的應用價值

甘書智 留碧麗 呂娟 姚春 包劍鋒

粘連性肩關節囊炎是一種以肩關節疼痛，主動及被動運動均受限制為主要臨床表現的疾病，常見夜間痛，呈自限性，又稱凍結肩，以女性多見[1]。粘連性關節囊炎累及肩關節多個解剖結構，如肩峰下滑囊、肩袖間隙、盂肱關節囊等。肩峰下滑囊是比較大的肩關節囊，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結節的上方[2]。其中肩峰下滑囊的炎癥及增厚表現在肩關節主動及被動運動受限中起關鍵作用。筆者采用經皮超聲引導下肩峰下滑囊造影（PUSB）檢查動態觀察對比劑在肩關節囊內的彌散情況，旨在觀察肩關節囊內粘連情況，提高對粘連性肩關節囊炎的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年5月至2021年1月浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院疑似為粘連性肩關節囊炎患者100例，臨床表現為肩關節疼痛，肩關節周圍有固定壓痛點，活動功能受限[3]。納入標準:（1）肩關節存在疼痛、無力、功能受限者；（2）體格檢查存在肩關節壓痛、體征異?；蚧顒诱系K者；（3）保守治療無效、同意進行肩關節鏡手術并配合隨訪者。排除標準:（1）無法完成全部檢查者；（2）患側有肩關節周圍手術史者；（3）嚴重心、腦、腎等系統性疾病者；（4）凝血功能障礙者；（5）無法配合完成康復隨訪者[4]。采用信封抽取方法將患者分為經皮超聲引導下肩峰下滑囊造影組（PUSB組）和常規超聲組，每組50例。PUSB組男22例，女28例，年齡42～71（53.0±5.4）歲，患肩為右側 30 例，左側 20 例；常規超聲組男 23 例，女 27 例，年齡 40～67（51.0±5.4）歲，患肩為右側30例，左側20例。兩組患者性別、年齡、患肩位置等基本信息差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用美國GE公司醫用超聲儀，型號logic E9，頻率10～15 MHz的線陣探頭，選擇檢查條件為肌肉、骨骼。按照Teefey等[5]檢查方法，患者取端坐位，面向檢查者，常規超聲組行肩峰下滑囊進行縱、橫切面掃查；PUSB組行PUSB檢查，患肩局部消毒、鋪巾，探頭表面涂以適量耦合劑后包裹一次性無菌探頭套。抽取1 ml復方倍他米松注射液、0.5 ml鹽酸利多卡因、0.5 ml 0.9%氯化鈉注射液及0.5 ml對比劑（意大利博萊科公司SonoVue聲諾維），混合均勻。選擇實時雙幅超聲造影模式，二維超聲實時引導針尖進入肩峰下滑囊，確認針尖位于滑囊內后，緩慢推注混合液，動態觀察對比劑在滑囊的彌散情況。用時5 min，保存動態圖像[6]。所有超聲影像資料由2位有經驗的主治及以上超聲診斷醫師共同分析，多切面掃查，進行定位診斷，避免漏診、誤診，意見不一致時，經討論達成一致。以關節鏡檢查結果為金標準，計算常規超聲及PUSB檢查診斷粘連性肩關節囊炎的靈敏度、特異度及診斷準確率（即陽性病例數占總病例數的比例）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲組檢查結果 50例患者中診斷為粘連性肩關節囊炎32例；經肩關節鏡檢查證實，診斷為粘連性肩關節囊炎28例（其中有肩關節囊內局限性條狀混合回聲18例，條狀稍高回聲10例），正常肩峰下肩關節囊4例（2例肩超聲顯示為靠近肩關節囊面的局限性低回聲，2例肩關節囊內小片狀低回聲）；疑似為粘連性肩關節囊炎的18例患者中，肩關節囊部分變薄12例（但關節鏡檢查結果均為粘連性肩關節囊炎）。另外6例為正常肩關節。見表1、圖1。

表1 常規超聲與關節鏡檢查結果的比較（例）

圖1 常規超聲檢查示肩關節內粘連帶（箭頭所示）

2.2 PUSB組檢查結果 50例患者中診斷為粘連性肩關節囊炎40例；經肩關節鏡檢查證實，診斷為粘連性肩關節囊炎38例（有肩關節囊內局限性條狀混合回聲28例，肩關節囊內條狀稍高回聲10例），單純肩關節囊炎2例（超聲造影均顯示肩關節囊內對比劑彌散不均，肩關節鏡證實為肩關節囊滑膜增生，厚薄不均）；疑似為粘連性肩關節囊炎的10例患者中，關節鏡檢查結果均為粘連性肩關節囊炎5例。另外5例為正常肩關節囊。見表2、圖2。

表2 PUSB檢查與關節鏡檢查的比較（例）

圖2 經皮超聲引導下肩峰下清囊造影（PUSB）檢查顯示肩關節囊內粘連帶（箭頭所示）

2.3 兩組靈敏度、特異度、診斷準確率的比較 常規超聲組和PUSB組對粘連性肩關節囊炎診斷的靈敏度、特異度、診斷準確率分別為0.700、0.600、68.0%和0.883、0.714、86.0%，PUSB對粘連性肩關節囊炎診斷的靈敏度、診斷準確率高于常規超聲，差異均有統計學意義（χ2=4.295、4.574，P=0.038、0.032），但兩組間特異度的差異無統計學意義（χ2=0.235，P=0.627）。

3 討論

粘連性肩關節囊炎臨床表現主要是疼痛和活動障礙[7]，病理改變主要為炎癥與纖維反應，導致非細菌性炎性充血和滑膜異常增厚[8]。目前MRI檢查對于粘連性肩關節囊炎的診斷較為成熟[9]，但是近年來隨著肌骨超聲技術的深入發展，應用肌骨超聲技術對粘連性肩關節囊炎的診斷日漸成熟[10]，可實時比較觀察肩關節囊內的表現，明確肩關節囊炎的程度和類型，使診斷更接近病理情況，成為肩關節囊炎診斷的一種重要檢查手段。

兩組患者粘連性肩關節囊炎的聲像圖包括肩關節囊內局限性條狀混合回聲及條狀稍強回聲。經關節鏡證實為粘連性肩關節囊炎，說明肩關節囊內出現局限性條狀混合回聲及條狀稍強回聲在一定程度上可作為診斷粘連性肩關節囊炎的依據。2例假陽性患者在常規超聲檢查中肩關節囊內小片狀低回聲，經關節鏡檢查證實為正常肩關節囊，分析其原因可能因聲束不規則散射引起的小片狀低回聲而誤診[11]。另外2例肩關節超聲顯示為靠近肩關節囊面的局限性低回聲，經關節鏡檢查證實診斷為肩關節肩袖撕裂，分析原因肩袖撕裂可引起肩關節囊的損傷，從而導致肩關節囊的病變，這在常規超聲中不好區分是肩袖撕裂還是粘連性肩關節囊炎，需要進行PUSB來進一步診斷，在進行PUSB檢查中，可見對比劑由肩關節囊撕裂部位進入肩袖肌腱健體內；在常規超聲檢查中，18例疑似為粘連性肩關節囊炎患者中，經關節鏡證實為粘連性肩關節囊炎12例，常規超聲只是確定肩關節囊厚度正常，PUSB檢查中發現近端肩關節囊膨大，而遠端肩關節囊不顯影；也可有部分肩關節囊遠端有少量對比劑彌散，整個滑囊粗細不均，從而診斷為粘連性肩關節囊炎。在PUSB檢查中，有2例為單純性肩關節囊炎，顯示對比劑在肩關節囊內彌散不均，經肩關節鏡檢查證實為肩關節囊滑膜增生，囊內增生的滑膜厚薄不均。在10例疑似為粘連性肩關節囊炎患者中，關節鏡檢查結果證實5例，可能是肩關節囊炎粘連位置較深，并有骨性結構遮擋，超聲波不能穿透所致[12]，這也是超聲檢查的局限性。

常規超聲聯合PUSB檢查對肩峰下粘連性肩關節囊炎的診斷中有重要意義，但也存在局限性：（1）超聲波聲束不規則散射引起的小片狀低回聲而誤診。（2）肩關節囊粘連位置較深，并有骨性結構遮擋，超聲波不能穿透所致而漏診。（3）研究預后時間較短，應擴大樣本量，增加隨訪內容、時間和次數，以獲得長期數據[13]。

綜上所述，PUSB檢查在粘連性肩關節囊炎的診斷中較常規超聲具有較高的應用價值，可實時動態探查肩關節囊，并觀察對比劑在肩關節囊內彌散情況，可作為粘連性肩關節囊炎的首選手段。