兒童百日咳88例臨床特征

莊雪娥　陳瓊華　鄭敬陽

[關鍵詞] 兒童;百日咳;回顧性分析;臨床特征

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0065-04

Clinical characteristics of 88 children with pertussis

ZHUANG Xue′e? ?CHEN Qionghua? ?ZHENG Jingyang

Department of Respiratory Medicine， Quanzhou Children′'s Hospital in Fujian Province，Quanzhou? ?362000，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of pertussis in children and improve the understanding of pertussis. Methods The case data of 88 children with pertussis admitted to Quanzhou Children's Hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively collected and analyzed. They were divided into ≤3 months old group and >3 months old group according to the age. And they were divided into the immunized group and the non-immunized group according to whether or not to vaccinate. The clinical data of spastic cough， cyanosis， hospitalization days， and severe cases were compared. Results （1）The incidence of spastic cough in the ≤3 months group was 91.80%， which was higher than that of（59.25%）in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of spastic cough in the non-immunized group was 88.40%，which was higher than that of 57.89% in the immunized group（P<0.05）. The incidence of cyanosis in the ≤3 months group was 57.37%，which was higher than that of 18.51% in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of cyanosis in the non-immunized group was 56.52%，which was higher than that of （5.26%）in the immunized group（P<0.05）. （2） The hospital stay in the≤3 months group was 12 （9， 17.5） days， which was longer than that of （10 [8， 13] days） in the >3 months group（P<0.05）. The hospital stay in the non-immunized group was 12 （9， 17） days， which was longer than that （10 [7， 12] days） in the immunized group（P<0.05）. （3）The incidence of severe illness in the group ≤3 months old was 57.37%， which was higher than that of 25.92% in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of severe illness was 55.07% in the non-immunized group，which was higher than that of（21.05%） in the immunized group（P<0.05）. Conclusion Pertussis occurs mostly in infants and young children， and the symptoms are non-specific. The diagnosis depends on the etiological diagnosis. Children ≤3 months of age who have not been immunized have many spastic coughs， have a long hospital stay， and are seriously ill.

[Key words] Children; Pertussis; Retrospective analysis; Clinical characteristics

百日咳是一種由百日咳鮑特桿菌感染引起的急性呼吸道疾病，是我國法定的乙類傳染病，具有高度傳染性，人群普遍易感，其中以嬰幼兒多見，其臨床表現輕重不一，可從輕微呼吸癥狀到危及生命。目前，雖然自20世紀50年代起，大多數國家就開始實施百日咳疫苗的免疫接種，使得百日咳感染率和發病率大大降低[1]。但近年來，其發病率呈增長趨勢，可能與無細胞百日咳疫苗功效逐漸減弱、百日咳傳播方式變化、百日咳桿菌變異及對大環內酯類藥物產生耐藥有關。根據2012年世界衛生組織的報道，200 868例百日咳病例中有近95%發生在發展中國家[2]。因為對百日咳桿菌未產生完全免疫，小嬰兒成了發病率、住院率及死亡率最高的人群。

兒童百日咳發病率在近年來不斷升高，引起了兒科醫生的廣泛關注[3]。由于臨床表現不典型、百日咳檢測手段局限及醫務人員缺乏認識，往往容易發生早期誤診、漏診。本研究回顧性分析2018年5月至2019年10月泉州市兒童醫院收治的88例百日咳患兒的病例資料，對其臨床特征進行分析，以提高對兒童百日咳的認識，達到早診斷、早治療的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析泉州市兒童醫院2018年5月至2019年10月收治的91例百日咳患兒的病例資料，其中病例資料完整者共88例，且為本地疾控中心認證確診。納入標準：①年齡<18歲者;②符合中華醫學會兒科學分會感染組制定的百日咳診斷標準[4]者;③臨床資料完整者。排除標準[4]：合并結核、真菌等特殊病原學感染者。根據年齡將患兒分為≤3月齡組及>3月齡組;根據是否接種疫苗分為免疫組與非免疫組。若患兒出現低氧血癥、反復呼吸暫停、心血管功能障礙、百日咳腦病之一者則考慮為重癥百日咳[5]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集? 收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現、并發癥等，實驗室檢查包括血常規、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、百日咳桿菌聚合酶鏈式反應（Polymerase chain reaction，PCR）、呼吸道病原體譜檢查。

1.2.2百日咳DNA測定及判讀? 歐美發達國家多以細菌培養和核酸檢測作為百日咳主要推薦的實驗室病原檢測方法[6]，普通PCR法較細菌培養法靈敏度高[7]。因百日咳類毒素和絲狀血凝素IgG抗體檢測（酶聯免疫法）陽性率僅13%，且重復率較差。本資料中采集患兒入院時鼻咽拭子，采用實時熒光PCR技術（百菌探呼吸道病原體試劑盒，上海伯杰醫療科技有限公司）測定15種常見呼吸道病原體（包括呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感1型、2型、3型、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫蘭漢菌、鮑曼不動桿菌、肺炎支原體、百日咳）的RNA/DNA，以15種常見呼吸道細菌和病毒的相對保守區域為靶區域，分別審計特異性引物和探針，同時實現對其RNA/DNA快速檢測。經過核酸提取后的臨床樣本，加入到試劑盒中提供的檢測試劑配制成PCR反應管種，使用熒光定量PCR儀進行一步法RT-PCR擴增，并檢測熒光信號，實時擴增曲線由儀器軟件系統自動繪出（ABI7500熒光定量PCR儀）。依據分析后圖像調節Baseline的Start值、End值以及Threshold的Value值（Start值推薦設置在3～15，End值推薦設置在5～20，并調整陰性對照的擴增曲線平直或低于閾值線），然后點擊Analysis獲取分析結果，在Report界面顯示結果。根據臨床樣本檢測結果，利用ROC取信法確定本試劑盒病原體臨界CT值均為35。

1.3 觀察指標

各分組痙攣性咳嗽例數、發紺例數、住院天數、發生重癥百日咳的例數。

1.4統計學方法

應用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。非正態分布計量資料以中位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗，正態分布的計量資料以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性別與年齡

88例患兒中男50例，女38例，中位年齡2.30月（1.33，4.63）。其中≤3月齡組61例，男34例，女27例;>3月齡組27例，男16例，女11例（χ2=0.095，P>0.05）;未免疫組者69例，男38例，女31例;免疫組者19例，男12例，女7例（χ2=0.397，P>0.05）。

2.2 臨床表現及治療

患兒均以咳嗽為主訴入院，突出的臨床表現為陣發性痙攣性咳嗽72例，伴發紺40例，重癥百日咳42例。不同年齡組臨床特征比較見表1。不同免疫狀態患兒的臨床特征見表2。入院后患兒均予常規呼吸道隔離，并予呼吸道感染，確診后予口服阿奇霉素（國藥集團汕頭金石制藥有限公司，國藥準字H20059064，規格：100 mg/包）抗感染[10 mg/（kg·d）]或其他敏感抗菌藥物1～2 療程，均在出院后抗菌藥物貫序使用至足療程。住院時間為4～58 d，中位數13.16 d。

2.3 輔助檢查

血常規以病程中多次檢驗的最高值計算，白細胞數正常以淋巴細胞比率為主8例，白細胞數升高以淋巴細胞為主80例，白細胞數超過20.0×109/L占54.5%，白細胞平均數為23.99×109/L，淋巴計數為64.37%，該結果符合百日咳血常規診斷標準[4]。取患兒鼻咽拭子，PCR檢測檢測百日咳核酸均為陽性。

3 討論

百日咳鮑特桿菌是導致兒童咳嗽和肺炎的常見病原體之一，Barger-Kamate等[8]在一項亞洲和非洲的PERCH研究發現，小于6個月患兒肺炎中，百日咳肺炎占2.3%，而百日咳的病死率在小于6個月的患兒中高達12.5%。盡管全球范圍內實施百日咳疫苗接種后，百日咳被有效控制。但全球多個疫苗高覆蓋率國家和一些發展中國家發生“百日咳重現”，雖目前尚未確定其真正原因，但應當引起重視。在疫苗可預防疾病中，只有百日咳的發病呈上升趨勢?，F我國無細胞百白破疫苗接種方法采用出生后3、4、5個月接種3針，1～24個月加強1針。廣泛開展疫苗接種后我國百日咳發病率從二十世紀六七十年代的（100～200）/10萬降至二十世紀九十年代末的1/10萬以下[9-12]。百日咳發病年由于計劃免疫狀況差異而有所不同?，F有疫苗免疫效果保護時間短，給免疫接種規劃提出了新的問題和挑戰，故目前百日咳流行病學的持續監測必不可少。理論上而言，母體及免疫接種是小嬰兒的百日咳保護性抗體產生的主要渠道[13-14]。WHO認為高危因素地區第1次DTP的接種年齡可提前至6～8周[15]，其安全性及可行性有待進一步研究。部分接種了百日咳疫苗，但仍出現百日咳感染可能與其他呼吸道病原在嬰幼兒中感染率高及百日咳桿菌流行變異株的出現相關。另外，近年來百日咳發病率的上升也提示，除了嬰幼兒的百日咳疫苗接種，孩子父母、看護者和其他密切接觸者的接種，可間接保護嬰兒免于感染。

本研究結果顯示，痙攣性咳嗽的發生率占81.82%（72/88），提示痙攣性咳嗽仍是百日咳的典型特征。百日咳桿菌毒素可對呼吸道纖毛運動造成破壞，引發氣道痙攣，使呼吸道自凈能力及肺泡巨噬細胞吞噬功能降低，故可導致痙攣性咳嗽、發紺等呼吸道癥狀。本研究結果顯示，發紺、重癥病例均以小月齡發病率高，重癥病例隨著年齡的增加而逐漸減少，可能與小嬰兒氣道相對狹窄、呼吸道分泌物更加不易咳出有關。本研究結果顯示，≤3月齡組患兒陣發性痙攣性咳嗽、發紺、重癥病例較>3月齡組多，與相關研究的結論相似[16-17]。本研究結果顯示，白細胞計數明顯升高且超過20.0×109/L以上者占54.5%，白細胞計數升高大多以淋巴細胞為主，考慮與促白細胞和淋巴細胞增殖效應的百日咳毒素有關，產生的機制可能是因為百日咳毒素導致外周血儲備池淋巴細胞釋放到循環池，產生高白細胞血癥，使其變形能力差，在狹窄的肺泡毛細血管床形成團塊狀栓塞，引發低氧血癥和肺動脈高壓。有文獻[18]指出，白細胞異常升高與重癥百日咳的產生關系密切，所以臨床上應關注病程中白細胞的最高值。

百日咳典型臨床表現為陣發性、痙攣性咳嗽，不典型的臨床表現為反復發作的呼吸暫停、窒息、青紫、心動過緩等癥狀，更有甚者只表現長期咳嗽持續2周以上，目前百日咳確診仍依賴于實驗室檢查。根據我國目前百日咳診斷標準，需要臨床診斷標準基礎上，加上實驗室診斷標準，需培養出百日咳鮑特桿菌、PCR檢出百日咳鮑特桿菌核酸或恢復期血清抗體滴度升高4倍及以上[4]。但細菌培養其敏感性受到病程、標準質量及培養方法等多種因素的影像，其陽性率低;血清學診斷需雙份標本（急性期及恢復期），不利于早期診斷，主要是用于回顧性診斷及不典型病例的輔助診斷[19-21]。PCR是用于早期診斷，其較敏感，但費用及實驗室要求較高。在實驗室檢查方面，相比于細菌學和血清學方法，核酸檢測方法對百日咳致病菌的診斷敏感性和特異性較高。針對不符合臨床診斷標準的非典型病例、隱性感染者，選擇適宜的實驗室檢查具有重要的臨床意義。

綜上所述，百日咳具有高度傳染性，是疫苗可預防的疾病。目前，我國百日咳實驗室檢測的普及程度有限，患病率被嚴重低估，青少年和成人百日咳明顯增多，尤其小嬰兒、未接種疫苗者百日咳者患病、致死風險高。因此建議大家提高警惕，加強對百日咳再現的重視，早期診斷，減少漏診、誤診。對診斷為百日咳的小嬰兒，尤以≤3月齡、未免疫者病情變化加以關注，警惕發展為重癥病例。

[參考文獻]

[1] 王靜敏，百日咳與百日咳疫苗[J].中華實用兒科雜志，2013，28（20）：1530-1535.

[2] Hartzell JD，Blaylock JM，Whooping cough in 2014 and beyong：An update and review[J].Chest，2014，146（1）：205-214.

[3] 劉瑩，姚開虎.百日咳再現的研究 [J].中華兒科雜志，2018，37（5）：678-681.

[4] 中華醫學會兒科學分會感染學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童百日咳診斷及治療建議[J]. 中華兒科雜志，2017，55（8）：568-571.

[5] Tan TQ，Gerbie MV. Pertussis，a disese whose time has come：What can be done to control the problem？ [J].Obstet Gynecol，2013，122（2Pt1）：370-373.

[6] 李玥，袁林，王青，等.百日咳臨床流行病學特點及診斷方法的比較研究[J].分子診斷與治療雜志，2019，11（4）：263-267.

[7] 鄧繼巋，王紅梅，田樹鳳.兒童百日咳的臨床特點及實驗室診斷[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（22）：1692-1695.

[8] Barger-Kamate B，Deloria Knoll M，Kagucia EW，et al， Pertussis associated pneumonia in infants and children form low-and middle income couuntries participating in the PERCH study[J].Clin Infect Dis，2016，63（Suppl 4）：S187-S196.

[9] 張穎，黃海濤，劉濤，等，天津市社區人群百日咳發病監測及傳播特征研究[J].中國疫苗和免疫，2011，17（3）：209-211

[10] 劉娜，朱軼姮，欒琳，等.2012-2017年蘇州市報告百日咳病例流行病學特征及病例報告情況分析[J].現代預防醫學，2019，46（2）：356-359，372.

[11] 寧桂軍，高源，吳丹，等.中國2011-2017年百日咳流行病學特征分析[J].中國疫苗和免疫，2018，24（3）：264-267，273.

[12] 寧桂軍，吳丹，李軍宏，等.全球2010-2014年白喉、破傷風和百日咳免疫預防和發病水平現況分析 [J].中國疫苗和免疫，2016，22（2）：159-164.

[13] 郟繼航，郭琴，萬朝敏.百日咳再現與疫苗策略研究進展[J].中華兒科雜志，2020，58（8）：686-689.

[14] 王磊.孟魯司特治療百日咳的療效分析[J].中國現代醫生，2018，56（20）：72-75.

[15] 竇聰，劉奉琴，郭春艷，等，2012-2014年百日咳流行特征及住院患者臨床特點分析[J].中國實用兒科臨床雜志，2016，31（20）：1559-1562.

[16] 胡云鴿，劉泉波.兒童百日咳247例臨床特點及重癥百日咳危險因素分析[J].中華兒科雜志，2015，53（9）：684-689.

[17] 吳小英，甘川.嬰幼兒重癥百日咳死亡相關因素分析[J].臨床兒科雜志，2020，38（6）：432-437.

[18] Cherry JD. Pertussis in young infants throughout the world [J].Clin Infect Dis，2016，63（Suppl 4）：S119-S122.

[19] 龐潔，諶志筠，何秋水.百日咳實驗室核酸檢測方法的研究進展[J].臨床檢驗雜志，2020，38（8）：620-624.

[20] 王青，劉瑩，袁林，等.實時熒光定量聚合酶鏈式反應檢測百日咳鮑特菌的效能研究[J].中國全科醫學，2018， 22（23）：2815-2819.

[21] 張雨笑，諶志筠，何秋水，等.國內外百日咳實驗室診斷標準現狀及血清學診斷的應用價值[J].中華微生物學和免疫學雜志，2017，37（7）：560-564.

（收稿日期：2021-02-19）