中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案的構建

唐 燕，廖若夷，劉 彬，郭 元，彭 露，周 娜

湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 410007

?？谱o士（clinical specialist nurse，CNS）是指在某一?？祁I域具有豐富的臨床護理經驗，熟悉該?？频幕炯膊?，能夠將該領域的護理技能熟練應用于病人，并能為其提供優質的護理服務[1]。由于腦血管疾病病種多樣，發病突然，危重癥多，病情變化急驟，且后遺癥多，康復期漫長[2]，臨床急需一批專業素養強、理論知識扎實、臨床應變能力出色的中醫腦血管疾病?？谱o士滿足病人不斷增長的腦血管疾病?？谱o理需求。但迄今為止，針對腦血管疾病中醫?？谱o士培訓方案的研究較為少見，缺乏成熟的?？谱o士培訓方案及模式。因此，本研究著力構建一種中醫腦血管疾病護理特色突出、綜合性強、同質化強的中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案指標體系，以指導中醫腦血管疾病?？谱o士的培養。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7人組成，包括碩士生導師2人（博士學歷、正高級職稱）、在讀博士2人、在讀碩士3人。小組成員負責編制兩輪德爾菲專家咨詢問卷、確定專家咨詢人數、專家遴選、問卷發放及數據統計分析。

1.2 初步擬定中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案

1.2.1 文獻回顧 研究小組在查閱大量?？谱o士培訓、中醫?？谱o士培訓、中醫護理知識在腦血管疾病?？浦械膽玫认嚓P文獻的基礎上，以《中醫護理常規技術操作流程》《中醫護理方案》等文件為基礎，以《?？谱o理領域護理培訓大綱》[3]模塊為框架，初步制定了中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案的體系框架。

1.2.2 半結構式訪談 圍繞初步制定的培訓方案框架，采用目的抽樣法，選擇臨床護理專家和護理管理專家5名，進行一對一半結構式訪談。訪談對象納入標準：在腦血管疾病?？祁I域具有10年及以上工作經驗。由3名研究小組成員于2019年11月—12月進行訪談。訪談開始前向訪談對象介紹本研究的目的，并遵循自愿、保密的原則。訪談時間為30～60min，訪談結束后整理、總結訪談內容。

1.2.3 形成指標體系初稿 研究小組結合文獻回顧和半結構式訪談專家意見進行綜合分析、討論，經3輪討論后初步擬定中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案指標體系初稿，包括一級條目5項，二級條目13項、三級條目82項。

1.3 專家函詢問卷編制 自行設計專家函詢問卷，包括3部分：①專家基本情況表。②專家評分表：包括一級條目5項，二級條目13項、三級條目82項。采用Likert5級評分法對條目的重要性進行賦值，5分為非常重要；4分為比較重要；3分為一般重要；2分為不太重要；1分為不重要。每個條目后設置增加或刪除條目欄、修改意見欄，每級條目后設置增加條目欄。③專家權威程度評分表：包括專家對條目的熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca），Cs按等級進行賦值，1.0 為很熟悉、0.8 為比較熟 悉、0.5 為一般 熟悉、0.2 為不太 熟 悉、0.0為不熟悉[4]。Ca包括實踐經驗、理論分析、參考國內外相關資料、主觀直覺4個維度，每個維度對專家判斷的影響程度按照大、中、小分別賦值為實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3，0.2，0.1）、參考國內外相關資料（0.10，0.08，0.05）、主觀直覺（0.10，0.07，0.05）[4]。

1.4 遴選函詢專家 專家納入標準：①本科及以上學歷；②副高級及以上職稱；③從事腦血管疾病臨床醫學、臨床護理、護理管理、護理教育等相關領域研究工作；④主攻中西醫結合臨床、中西醫結合護理、心腦血管疾病、老年護理等方向；⑤在以上領域相關工作年限不少于10年。專家排除標準：超過2年及以上未從事本領域工作。根據函詢要求，納入來自湖南、廣西、河南、四川的21位函詢專家。

1.5 實施專家函詢

1.5.1 問卷的發放與回收 函詢問卷采用E-mail方式發送給專家，第1輪專家函詢結束后，對各條目的重要性評分進行統計分析，并結合專家的刪除、增加或修改建議制定第2輪專家函詢問卷，間隔1個月后將第2輪專家函詢問卷發放給專家，根據函詢結果對各條目進行進一步修改和完善。

1.5.2 問卷條目篩選 參考以往德爾菲專家函詢的文獻[5]，綜合討論結果最終確立專家函詢中條目的納入標準：①專家評分重要性評分≥4.0 分；②變異系數（coefficient of variation，CV）≤0.25；③滿分率≥20%的條目。對于專家提出的疑問及修改意見或未滿足3項標準的條目，經文獻查詢及課題小組討論后決定是否納入。

1.5.3 權重的確定 本研究根據方案體系構建的目標及方法，在兩輪專家函詢結束后，采用層次分析法[6]設置一級條目的權重，應用Delphi專家重要性賦值法計算二級、三級條目的權重，將主客觀方法相結合，進行條目權重的綜合設置。

1.6 數據統計及分析 采用Excel2019進行數據雙人錄入與整理，采用IBM SPSS Statistics26.0 對錄入數據進行統計學分析。定性資料用例數、百分率（%）表示；定量資料采用均數±標準差（±s）表示；專家積極性用問卷回收率表示；專家意見協調程度用CV和肯德爾協調系數（Kendall's W值）來表示，專家的協調系數采用χ2檢驗進行分析。

2 結果

2.1 專家基本資料 本研究共選取來自湖南、河南、廣西、四川等地高等中醫院校及三級中醫院的21名專家參與函詢。專家年齡37～57歲，平均46.43 歲；工作年限19～40年，平均26.19 年；均為副高級及以上職稱；學歷均為本科及以上；從事的專業領域較為廣泛，以臨床護理管理為主；專業研究方向較為全面，以中西醫結合護理方向較多。

2.2 專家可靠性分析

2.2.1 專家積極程度 本研究兩輪函詢各發放21份問卷，第1輪函詢問卷回收率為100.0%；第2輪函詢問卷回收率為95.3%。第1輪函詢中提出了建設性修改建議的專家有16人，占76.2%；第2輪函詢中提出了建設性修改意見的專家有7人，占33.3%。表明所有專家均審慎地填寫問卷，詳細地標注修改意見及建議，體現了專家配合程度和積極程度較高。

2.2.2 專家權威程度 專家權威程度（Cr）主要由Cs和Ca表示，計算公式為：Cr＝（Cs+Ca）/2。第1輪函詢專家Cr為0.91；第2輪函詢專家Cr為0.92。

2.2.3 專家意見協調程度 專家意見協調程度主要是由CV和Kendall's W值來表示。第1輪專家函詢中，CV為0.000～0.238。第2輪 專 家 函 詢 中，CV為0.000～0.172。兩輪專家函詢中，條目的CV均＜0.25，第2輪專家函詢中CV的波動范圍比第1輪縮小，且各級條目的Kendall's W值相較于第1輪均有所提升，表明第2輪函詢的專家意見協調程度較第1輪有所提高，且差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩輪專家函詢的專家意見協調程度及顯著性檢驗

2.3Delphi專家函詢結果

2.3.1 第1輪專家函詢結果 在第1輪專家咨詢問卷中設置了一級條目5項、二級條目13項、三級條目82項。一級條目的重要性評分為4.29～4.95，CV為0.044～0.182，提示專家意見較為集中。綜合考慮篩選標準、專家建議和臨床實際情況，刪除三級條目9項；修改二級條目3項、三級條目18項；新增二級條目3項、三級條目13項。在對第1輪專家函詢資料進行統計分析和整理歸納后，修改制定了第2輪專家函詢問卷，設置了一級條目5項、二級條目16項、三級條目86項。

2.3.2 第2輪專家函詢結果 第2輪專家函詢結果顯示，一級條目、二級條目專家重要性評分較高，為4.35～5.00，CV波動范圍較小，為0.000～0.172，專家未對一級條目、二級條目提出修改意見。結合專家建議及臨床實際情況，刪除了9個三級條目。經過兩輪專家函詢，最終形成的中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案包括一級條目5個、二級條目16個、三級條目77個。詳見表2。

表2 第2輪專家函詢結果

（續表）

（續表）

3 討論

3.1 構建中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案的意義 隨著老齡化人口不斷增多，腦血管疾病成為危害居民健康的首要疾病，其發生率和死亡率躍居首位[7]。我國每年新增腦血管病病人約270萬人，每年約有230萬人死于腦血管疾病，75%的存活者伴有不同程度的殘疾[8-9]，給醫療及護理服務系統帶來巨大的壓力。腦血管疾病病人對中醫護理需求與日俱增，現有的中醫?？谱o理服務難以滿足病人日益增長的?？谱o理需求，迄今為止，針對腦血管疾病的中醫?？谱o士培訓方案的研究較少見，缺乏成熟的?？谱o士培訓方案。本研究基于以上原因，通過構建中醫腦血管疾病護理培訓方案，為臨床培養中醫腦血管疾病?？谱o士，滿足病人日益增長的?？谱o理需求，推動中醫腦血管疾病護理向?？苹l展。

3.2 函詢結果的可靠性 專家函詢結果的可靠性主要以專家積極性、權威系數、肯德爾協調系數來衡量[10]。本研究選取21名函詢專家，均為副高級及以上職稱；專業領域覆蓋較為全面，具有豐富的臨床經驗及較高的學術造詣，對中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案有著深刻而全面的理解，能客觀地從不同角度為培訓體系提出可靠的意見[11]。兩輪專家函詢問卷回收率分別為100.0%、95.3%，且每輪函詢均有專家提出建設性修改意見，表明專家的積極性較高。專家權威程度對培訓體系的可靠性影響較大，一般權威程度≥0.8表示專家對條目內容有較高的把握[12]。本研究兩輪專家函詢的權威程度分別為0.91，0.92，均≥0.8，說明函詢專家具有較高的權威性。CV和Kendall's W值表示專家協調性，協調程度越高，表明專家對各條目的意見越趨于一致。本研究中，第2輪專家函詢問卷各級條目的CV均＜0.25，且各級條目的Kendall's W值均高于第1輪，且兩輪專家函詢各級條目的Kendall's W值顯著性檢驗P＜0.05，表明專家對本研究條目內容意見一致性高，專家意見協調程度好。因此，本研究構建的中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案具有較高可靠性，可為臨床實踐培訓提供參考依據。

3.3 中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案條目權重分析 本研究最終形成一級條目5項、二級條目16項、三級條目77項，基本涵蓋了中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案應具備的中醫護理知識、?？萍寄?、中醫護理技術及自我能力發展等。

3.3.1 培訓目標明確具體 培訓目標是中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案的目的和預期成果。本研究中，培訓目標權重為0.2524，居一級條目中的第2位。表明在各種培訓方案興起的時代，培訓目標已引起大部分專家的重視，明確的培訓目標是培訓方案的方向，直接影響培訓方案的進展[13]。三級指標“A1.1 掌握腦血管疾病科相關的中醫基礎理論知識”“A3.1 實施腦血管疾病科常見護理操作技術的能力”及“A3.2 實施腦血管疾病科中醫特色護理技術的能力”為其下權重最高的條目，也是77個三級條目權重系數較高的條目。表明培訓目標的具體內容為掌握腦血管疾病科相關的中醫基礎理論、護理操作技能及中醫特色護理技術，與一級條目培訓內容下的二級條目契合，即培訓內容根據培訓目標制定的[14]。

3.3.2 培訓內容層次分明 隨著醫學模式的逐漸轉變，護理學已成為一個獨立的學科，逐步向著專業化發展。培訓內容的權重值為0.3612，居一級條目的首位，表明培訓內容是整個中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案中最重要的部分，與既往中醫?？谱o士培訓指標體系構建研究結果[15]一致。培訓內容下的4個二級條目“腦血管疾病科疾病的中醫辨證施護”“腦血管疾病科?？谱o理技術”“腦血管疾病科中醫特色護理技術”“腦血管疾病科相關病種的中醫護理方案”在16個二級條目中權重居前4位。中醫辨證施護是中醫護理的精髓[16]，所謂辨證，就是通過望、聞、問、切收集病人的資料，將所學中醫基礎運用于病人體征分析診斷的過程。辨證施護主要包括辨證施藥、辨證施膳、辨證施術、辨證施教、辨證施養等內容[17]?，F階段，中醫護理人員的辨證施護技能尚處于初級階段，中醫院絕大部分科室護士尚不能對病人進行準確的辨證施護[18]，故“腦血管疾病的中醫辨證施護”是二級條目權重之最。?？谱o理技術和中醫護理技術作為中醫醫院臨床護士最基本的工作技能，是解決病人護理問題的重要手段[19-23]。中醫腦血管疾病科護士作為腦血管疾病科病人護理活動的主要承擔者，應具備良好的?？谱o理技術和中醫護理技術，故在中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案中占重要部分，與王維[24]研究結果一致。中醫護理方案的實施有利于培養護士的臨床思維，促進病人疾病康復，提高中醫護理效果[25]。但臨床護士實施中醫護理方案的過程中，存在工作流程不清晰[26]、中醫基礎理論不扎實[27]及對方案了解不夠全面[28]等問題。因此，腦血管疾病科相關疾病中醫護理方案為培訓內容的重要內容。

3.3.3 培訓方法及課程設置科學合理 培訓方法及課程設置權重為0.1764，居一級條目的第3位。體驗式教學的發展將促進臨床教學課程的革新、方法的進步和質量的提升[29]，有研究證實，體驗式培訓有利于?？谱o士更快地掌握培訓內容，并學以致用[30-31]。本研究采用操作演示、案例分析、情景模擬、角色扮演及小組討論等多種體驗式培訓方法，學員可通過逼真的模擬場景對各項操作進行實地演練，從根本上解決了理論知識和實踐脫節的現實問題。本研究中體驗式培訓方法權重為0.0584，居培訓方法及課程設置的第1位，表明絕大多數專家認可體驗式培訓方法。

3.3.4 培訓考核方式全面多樣 培訓考核權重為0.1238，僅次于培訓方法及課程設置?？己耸潜ＷC培養目標實現的手段，是評價培訓效果的反饋。在本研究中考核方式分為理論知識考核、專業技術考核、自我能力發展考核，其中專業技術考核綜合評分最高，權重為0.0443，是培訓考核的二級條目之首。隨著臨床護理工作的不斷精細，傳統的臨床護理實踐技能考核已不能提高臨床護士的應急能力和臨床思維[32]。情景模擬考核是將學員的知識、技能和態度結合在一起進行評判，是目前護理教育中評價學員臨床綜合能力最好的考核方式[33]。故本研究的專業技術采用情景模擬考核，有效提高護士分析解決問題的能力，深受專家的認可。隨著醫院護士晉級制度的變動，對護士科研能力要求逐漸提高，如何提高護士科研能力成為現階段主要問題。因此，課題組根據其自身發展需求，借鑒國外?？谱o士培訓認證方式[34]，將綜述撰寫、科研選題小組匯報納入自我能力發展考核的三級條目中，即?？谱o士資格認證時，除需完成案例護理查房之外，還需完成課題開題報告答辯和綜述撰寫，有效促進護理科研的發展。

3.3.5 培訓選拔條件切實可行 培訓選拔條件權重為0.0860，其下的2個二級條目分別為師資選拔條件和學員準入條件，權重分別為0.0443，0.0418。師資隊伍的教學質量決定了?？谱o士培養質量[35-36]，有研究顯示，?？婆嘤枎熧Y隊伍必須符合工作年限、職稱、學歷及教學水平等要求，且通過專業師資培訓認證[37]。其三級條目中要求具有10年以上的臨床工作經驗，其中5年及以上腦血管疾病科臨床工作經驗，認為臨床經驗豐富的教師言傳身教可有效提高教學質量。本研究的師資選拔條件權重居培訓選拔條件首位，且其下三級條目權重均可，表明專家對師資選拔條件認可。嚴格的學員準入條件確保了?？婆嘤柕捻樌M行，本研究認為學員應有不低于3年腦血管疾病科臨床工作經驗才能高效地掌握?？谱o士培訓知識。目前，我國對中醫腦血管疾病?？谱o士培訓尚處于起步階段，各醫學院校和醫院對師資和學員的培訓、認證都自成體系。因此，首先保證相關師資培訓和學員準入條件的同質化、師資和學員認證的規范化，才能改善目前中醫腦血管疾病?？谱o士培訓選拔條件的局限性。

4 小結

本研究構建的中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案指標體系，運用文獻分析法、半結構訪談法和德爾菲專家咨詢法，確定了培訓目標、培訓內容、培訓方式及課程設置、培訓考核及培訓選拔條件，構建方法科學，專家積極性、權威性及協調性高，各級條目專家咨詢意見趨于一致，可為中醫腦血管疾病?？谱o士的培養提供參考和借鑒。在下一步的研究中，課題組將中醫腦血管疾病?？谱o士培訓方案應用于中醫腦血管疾病?？谱o士培訓中，以驗證其培訓效果及實用性。