顯微根尖手術治療難治性根尖周炎短期臨床效果觀察

王其寶 孫蘭英

【摘要】目的：評價顯微根尖手術治療難治性根尖周炎短期療效。方法：對68例難治性根尖周炎病例進行顯微外科根尖手術治療。于術后3，6，9，12，24月 復 診，通過臨床檢查和 X 線片評價術后療效。結果：顯微根尖外科手術治療1年 成 功 率 達95.6%（65/68），根據患者性別、年齡、牙位分別統計手術療效，組間差異均無統計學意義。失敗3例主要原因為根折及合并重度牙周炎。結論：顯微外科根尖手術對治療非手術根管治療無法治愈的根尖周炎具有較好的臨床療效。

【關鍵詞】難治性根尖周炎;顯微根尖手術;iRoot BP

【中圖分類號】R781.341 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.136

根管治療是目前治療牙髓病、根尖周炎首選方法，目前治療成功率在90%左右[1]。根管治療的核心是感染控制，但是如果根管清創不徹底、充填不嚴密，會為細菌侵入根管創造條件，從而形成難治性根尖周炎[2]。近年來，隨著顯微鏡及超聲在臨床中的應用，顯微根尖手術已經成為了難治性根尖周炎的主要治療方式[3]。本文主要觀察顯微根尖手術治療68例難治性根尖周炎短期臨床療效。

1? 材料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月—2019年12月就診于我院牙體牙髓科的68名根尖周病患者為研究對象。納入標準：（1）非手術治療失敗，不能進行根管再治療或再治療仍失敗時;（2）X 線片示根管充填良好，患者有明顯臨床癥狀（如疼痛、腫脹）和體征（如竇道）。（3）已行樁冠修復而根管樁不能取出或取出可能造成根折的患牙;（4）根尖周囊腫經非手術治療后不愈合。（5）醫源性因素：根管內器械分離常規方法無法取出、臺階形成、根充超填、根尖拉開、根尖偏移等。排除標準：（1）系統性疾病等口腔外科手術常規禁忌證;（2）截根后冠根比≥1∶1;（3）嚴重牙周病，牙槽骨吸收至根尖1/3者。所有患者均了解手術過程，能夠按時隨訪復查，并且簽署知情同意書。

1.2治療方法

術前對患牙行錐形束CT掃描，充分了解牙根形態、長度，根尖周病變部位、范圍、牙槽骨吸收情況、與重要解剖結構的位置關系（如頦孔、下頜神經管、上頜竇等）。手術操作由同一臨床醫生完成，步驟包括局麻、切口設計、翻瓣、去骨開窗、根尖周刮治、根尖切除、染色觀察、根尖倒預備、倒充填和縫合。常規消毒鋪巾，局麻（4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液浸潤麻醉，下頜后牙2%鹽酸利多卡因阻滯麻醉），后牙采用角形切口，前牙采用角形切口或矩形切口，翻開粘骨膜瓣（全厚瓣膜）。有骨缺損者沿骨質破壞區使用反角手機去骨;無骨缺損者根據CBCT測量牙根長度去骨，暴露根尖，直視根尖區病損。鏡下徹底刮除根尖周肉芽組織，垂直于牙根長軸切除根尖1～3 mm，斷面采用亞甲基藍染色，顯微鏡下，高倍視野觀察斷面情況，確定是否有牙根縱裂并定位根管，采用超聲工作尖沿牙根長軸制備洞型，洞深3 mm，窩洞范圍包含所有根管開口、峽部等重要解剖結構。0.9%氯化鈉注射液，沖洗預備后的根尖區根管，干燥根管，充分止血后采用irootBP行根尖倒充填，充填前干棉球墊入骨腔以免充填材料漏入骨腔。鏡下修整充填區表面，粘骨膜瓣復位，牙周間斷縫合或懸吊縫合，術后拍X線片，1周拆線。給予0.12%復方氯己定含漱液，每天2次，含漱1周。

1.3療效評價標準[4]

治愈：無自覺癥狀，牙齒功能正常，臨床檢查無異常，X 線檢查根尖周指數 （PAI） 為 1～2 級。部分愈合：無自覺癥狀，牙齒功能正常，臨床檢查無異常，X 線檢查 PAI 為 3 級。無效：自覺有不適癥狀 ， 臨床檢查有異常 ， X 線檢查 PAI 為 4～5 級。治愈和部分愈合均為成功病例 ， 無效為失敗病例。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對結果進行分析，根據性別、年齡、牙位分布卡方檢驗統計顯微根尖手術的療效，檢驗水準為α=0.05。

2? 結果

2.1 治療1年后成功率

68顆患牙中，成功65顆，失敗3顆，其中1顆因牙折拔除，2顆因牙周疾病拔除，成功率95.6%。

2.2牙位分布及手術后1年療效

68顆患牙中，前牙32例，成功31例，后牙36例，成功34例，前牙和后牙之間的成功率比較 ， 差異無統計學意義 （P>0.05）。見表 1。

2.3年齡分布與療效

18～45歲患牙45顆，成功43顆， 45歲以上患牙患牙23顆，成功22顆， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。

2.4性別分布與療效

男性患牙患牙37顆，成功36顆，女性患牙治療患牙患牙31顆，成功29顆， 比較差異無統計學意義 （P>0.05）。見表 3。

3? 討論

慢性根尖周炎是臨床上常見的疾病，經常規根管治療大多能夠治愈。但是有10%～20%的患牙療效不佳，根尖周病變持續存在并逐漸發展為難治性根尖周炎[5]。Nair指出常規完善根管治療后根尖周病變持續不愈的生物學因素有6種：（1）解剖形態復雜根管的根尖段病原微生物殘留引起持續根內感染;（2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染;（3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物質引起異物反應;（4）內源性膽固醇晶體積聚激惹根尖周組織;（5）真性囊性病變;（6）根尖周病損呈瘢痕樣愈合。研究表明：傳統根管外科治療成功率低，Bubinstein等通過顯微根尖外科手術方法治療難治性性根尖周病的患牙，1年治療成功率達到96.8%，5～7年的成功率至91%，與本研究結果相近。利用顯微鏡的放大、照明效果，可以放獲得較為清晰的手術視野，在手術操作過程中，通過顯微鏡能夠對患者的根尖部進行細致觀察，尋找常規治療失敗的原因，并可以在放大的條件下精確的放置充填材料。在顯微根尖外科手術中，關于根尖切除長度一直存在爭議。一項研究表明，根尖切除量為3 mm時，根尖分歧去除量為98%，側支根管去除量為93%，因此在臨床中常選擇3mm作為切除長度，但在具體病例中需要考慮截根后的冠根比是否合適。傳統的根尖倒充填材料有玻璃離子、銀汞合金等，封閉性差，操作復雜、刺激性強，并有一定細胞毒性。近年來，新型生物活性材料相繼出現，比如iRoot BP、MTA 等，并得到逐步推廣應用[6]，本研究選用了iRoot BP作為倒充填材料，取得了良好的治療效果。本研究有3例失敗病例，其中一例是治療后發生牙體折裂而拔除，另2例因為嚴重牙周病導致拔牙，提示顯微根尖手術在有牙周病存在的情況下，成功率可能會降低。

綜上所述，顯微根尖外科手術是治療難治性根尖周炎的有效方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]孫紅玲.根管治療根尖周炎感染患者的效果觀察.全科口腔醫學電子雜志，2019，6（30）：52-55.

[2]孫紅蕾.iroot BP plus結合顯微根尖手術對難治性根尖周炎治療效果的臨床研究 [J].全科口腔醫學電子雜志，2018，5（35）：24， 28.

[3]戴辛鵬，周立波，王晗，等.顯微根尖手術與傳統根尖手術治療慢性根尖周炎的療效對照研究[J].醫學理論與實踐，2019，32（19）：3131-3132.

[4]閆虹，董囡囡.非手術根管再治療與根尖手術聯合治療難治性根尖周炎臨床療效觀察[J].臨床軍醫雜志，2019，7（2）：159-160.

[5]王洪偉，王浩，王欣，等.三氧化礦物凝聚體在顯微根尖術治療難治性慢性根尖周炎中的應用研究[J].口腔材料器械雜志，2018，27（4）：205-209.

[6]張竹，李茗慧.iRoot BP Plus 在老年根尖手術中的應用研究[J].中華老年口腔醫學雜志2016，14（6）：326-329.

課題：

山東省醫藥衛生科技發展計劃（編號：2018ws483）。

*通訊作者：孫蘭英，濟南市口腔醫院。