自體肋軟骨L型整體支架在鼻綜合整形中的應用

明星漢

前言：鼻整形的材料常見的有硅膠，膨體，自體肋軟骨，鼻中隔軟骨，耳軟骨等，隨著鼻綜合整形術的發展，自體肋軟骨鼻綜合整形是目前整形外科公認的最常用于塑造鼻尖的方法。自體肋軟骨具有來源可靠、使用量足的優點，作為鼻支架塑造材料在鼻綜合整形手術中起到較強的穩定支撐作用，擁有不可替代的地位。肋軟骨作為塑造鼻尖的搭建方法有很多，根據使用軟骨片的數量分型，臨床上有“1+1”，“2+1”，“4+1”等方法，以及軟骨契合法，將肋軟骨雕刻成整體形狀，直接嵌合在鼻中隔軟骨之上不僅能掙強鼻尖支架的穩固性而且能確切太高鼻尖增強鼻尖支撐力，而卻可以縮短手術時間。該手術方式特別對于短鼻延長和鼻整形修復及攣縮鼻有可靠地對抗術后鼻尖回縮的作用，是目前整形醫師主流推崇的鼻整形術式。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

本組共31例患者，女性29例，男性2例，年齡26-38歲。其中首次接受鼻綜合整形術者26例，二次鼻修復患者5例，患者中鼻尖短小“朝天鼻”者8例，鼻尖圓鈍鼻背地平及鼻根塌陷者17例，鼻尖歪斜者3例，硅膠假體隆鼻后鼻尖攣縮形成“朝天鼻”3例，該3例為假體取出同期行自體肋軟骨鼻綜合整形術。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

全身麻醉氣管插管

1.2.2 鼻綜合手術過程

1.2.2.1 手術設計

亞甲藍標記鼻中線和新的鼻根點，鼻假體腔隙剝離范圍和鼻小柱皮膚及鼻粘膜“飛鳥形”切口。

1.2.2.2 鼻尖鼻背鼻根皮膚軟組織罩、鼻背鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨松解剝離

鼻部皮下、粘膜下注射局麻腫脹液后，沿鼻小柱、鼻粘膜切口切開，鳥嘴剪鈍銳性分離皮下組織，沿鼻大翼軟骨表面充分松解至梨狀孔邊緣，充分暴露鼻翼軟骨，精細剪松解或打斷鼻翼軟骨內側腳之間和鼻中隔軟骨尾端之間的纖維連接，以及鼻翼軟骨和側鼻軟骨之間的纖維連接。打開鼻中隔膜部暴露鼻中隔軟骨尾端，剪刀在鼻中隔軟骨膜上劃破軟骨膜后，用鼻中隔剝離器剝離暴露鼻中隔軟骨。鼻小柱基底部剝離至前鼻棘。

1.2.2.3 鼻背鼻根假體腔隙剝離

用精細彎剪沿側壁軟骨剝離，向上在骨膜下緊貼鼻骨切開，換用鼻骨骨膜剝離器剝離至新鼻根點及兩側標記處，并超過0.2cm，以免適合膨體置入張力過大。

1.2.2.4 L型肋軟骨整體支架雕刻

將取出的肋軟骨放置于生理鹽水浸泡30min后，切除兩側骨皮質，順肋軟骨天然弧度將肋軟骨雕刻成L型整體支架大小約2.6cm×1.7cm×0.2cm（如圖），10號刀片先沿底部中央軸線劈開，劈開深度滿足L型支架剛好騎跨嵌合于鼻中隔軟骨上為宜。將L型支架的尾端修薄，防止出現鼻小柱寬大，讓鼻小柱部分更精致。

1.2.2.5 L型整體支架的放置

將預制好的L型整體支架騎跨嵌合于鼻中隔軟骨上，調整支撐角度后，用5-0可吸收線將L型整體支架固定縫合于鼻中隔軟骨上，約兩到三針固定，鼻頭寬大圓鈍者鼻翼軟骨外側腳內側及內側腳內側可部分切除0.2cm-0.3cm，用軟骨鑷夾住鼻翼軟骨內側腳和L型支架尾端按照術前評估高度縫合，并隨時觀察有無偏離中線。

1.2.2.6 鼻尖塑造及假體植入

將肋軟骨或肋軟骨皮質骨根據適應鼻尖的寬度切割成梯形。并將取肋軟骨時切取的真皮皮下脂肪復合組織，覆蓋于鼻尖形成鼻尖軟組織帽，6-0可吸收線固定于鼻尖。將膨體雕刻成術前評估合適的形狀，并放置于鼻根鼻背，下端靠近鼻尖與鼻翼軟骨外側腳之間穹隆部平滑過渡，6-0可吸收線將鼻假體下端縫合固定于鼻翼軟骨上，防止遠期移位。將鼻部軟組織罩復位，鼻小柱切口縫合一針，生理鹽水紗布包裹輕壓鼻部塑形，以便觀察鼻部輪廓。滿意后放置負壓引流，用7-0可吸收線間斷縫合鼻小柱及鼻粘膜切口。鼻腔涂眼膏并放置膨脹海綿，術后48小時拔出。3M免縫腳部固定鼻根、鼻梁及鼻尖對于鼻翼退縮或鼻翼軟骨支撐力不足夾鑷畸形可用肋軟骨皮質骨切割成條，用6-0可吸收線縫合固定于退縮或發育不良及缺損的鼻翼軟骨上，以加強鼻翼部份支撐力。

2.結果

31例患者均采用自體肋軟骨L型整體支架鼻綜合整形術，均獲得不同程度的改善效果，平均恢復時間7-9天，鼻尖突出高度0.36-0.68cm，鼻延長0.23-0.55cm ，術后3例患者鼻尖腫脹發紅對癥治療后好轉，未影響鼻尖成型效果，41例患者術后效果比較滿意。其中 32例獲隨訪 6～12 個月，鼻尖外形良好、鼻孔外形良好，血運正常，未發現鼻尖塌陷變形，軟骨吸收等并發癥。

3.分析討論

3.1 自體肋軟骨L型整體支架制備方法

一般切取2.6cm×1.7cm軟骨，在所有肋軟 骨中右側第七肋軟骨的長（9.07cm）、寬度 （1.2cm）、厚度 （1.7cm）最大[6]，便于切取，且可以采取足量的軟骨組織，先至于生理鹽水浸泡半小時以觀察有無變形彎曲。切除雙側骨皮質，雕刻成約0.2cm厚度軟骨片，并將其底端中央劈開，以剛好騎跨契合于鼻中隔軟骨上為宜切忌切開過深影響整體支架的穩定性，將L型支架的尾端修薄，防止出現鼻小柱寬大，讓鼻小柱部分更精致。

3.2 自體肋軟骨L型整體支架鼻尖塑型區別于其他術式的優勢

目前整形外科搭建肋軟骨的方法有“1+1”，“2+1”，“3+1”“4+1”等方法，以及軟骨契合法，原理大同小異都是將肋軟骨切割成3-5片軟骨片，通過縫線縫合固定成鼻尖支架，由于支架的穩固性對可吸收線依賴較大，且缺乏對外力沖擊力及長期鼻尖瘢痕攣縮回縮力量的抵抗能力，術后容易出現效果的變化[7]自體肋軟骨L型整體支架有一整塊軟骨雕刻而成沒有任何靠縫線拼接搭建的部分，并且與鼻中隔軟骨完美契合固定，只需兩針左右即可牢牢固定，大大減少支架搭建耗時，減少麻醉風險的發生率。尤其是支撐力足以對抗多次鼻整形形成的攣縮鼻和朝天鼻。

4.總結

自體肋軟骨L型整體支架在鼻綜合整形術中的應用效果是確切的，整體支架對于雕刻經驗不足的醫生，需要臺下利用輔助練習材料加強練習，或者在術中利用肋軟骨切片器等輔助器械進行雕刻塑形，降低因雕刻不平整造成的遠期軟骨彎曲。從近年臨床應用效果證實，自體肋軟骨整體支架綜合鼻整形效果確切，并發癥較少，是目前國內越來越多的整形醫生推崇的鼻整形首選術式。