乳腺良惡結節超聲與剪切波彈性成像參數的臨床價值

孔巖　閆明寰　丁遠　郭麗娟　蘇蔚

[關鍵詞] 乳腺結節;剪切波彈性成像;乳腺癌;分子亞型;三陰性乳腺癌;Ki-67

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0111-05

Clinical value of shear wave ultrasound elastography indexes of benign and malignant breast nodules

KONG Yan? ?YAN Minghuan? ?DING Yuan? ?GUO Lijuan? ?SU Wei

The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， Xinxiang? ?453000，China

[Abstract] Objective To rank the diagnostic performance of various indexes of shear wave elastography， and to explore the relationship between them and the molecular classification of malignant nodules. Methods A total of 200 patients with breast nodules （100 benign and 100 malignant） treated in our hospital and underwent ultrasound examination and surgical treatment from December 2016 to June 2020 were selected. Two-dimensional ultrasound， shear wave elastography and nodule pathology were collected and analyzed. Results There were significant differences in age， maximum diameter of nodules and SWE indexes （Emax， Emin， Emean， Eratio， Esd） between the benign group and the malignant group（P<0.05）.The AUC of Emax=0.998， AUC of Emean=0.990， Eratio AUC=0.994.The Luminal A-like type had the smallest diameter and Emax， while the Her-2 positive （HR-positive） type had the largest diameter and Emax， with statistically significant differences（P=0.020， 0.047）. The Her-2 positive （HR-positive） type had the largest Eratio， which was larger those of all the non-Her-2 positive， with statistically significant differences（P=0.036， 0.012， 0.035）. Conclusion Shear wave elastography indexes have good accuracy in identifying benign and malignant breast nodules. They have a certain correlation with the molecular subtypes of breast cancer， which can provide preliminary references for the prognosis of breast cancer.

[Key words] Breast nodules; Shear wave elastography; Breast cancer; Molecular subtypes; Triple-negative breast cancer; Ki-67

乳腺結節是乳房的常見疾病，其成因不明，可能與女性內分泌水平、遺傳、基因突變和環境因素等相關[1-2]。雖然乳腺結節多為良性病變，但隨著發病率的逐年增高和患者年輕化，乳腺結節的出現也逐步引起廣大注重健康女性的高度關注[3]。因此為滿足廣大女性的需求，篩選出一種快速簡便鑒別乳腺結節性質的檢查手段就顯得尤為必要。剪切波彈性成像（Shear wave elastography，SWE）是基于對病灶組織和周圍正常組織的硬度評價，通過對相關參數進行運算分析從而為鑒別結節性質提供參考的一種超聲檢查技術。近年來的研究表明SWE可以有效提高乳腺結節的超聲診斷準確率、降低手術（或穿刺）活檢率，因而成為乳腺疾病診斷方面的超聲醫學成像研究熱點[4-5]。為進一步對SWE各項指標的診斷效能優選排序，并探究其是否與惡性結節分子分型存在內在聯系，本研究對我院就診的200例乳腺結節患者的超聲和臨床資料進行了整理分析，已期為乳腺癌的預后提供一些初步的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2016年12月至2020年6月于新鄉醫學院第一附屬醫院以乳腺結節癥狀于普外科就診，同時行超聲檢查和手術（或穿刺）治療的200例患者為研究對象，其中100例為良性結節，100例為惡性結節，所有患者均為單側乳腺單發結節，且術前未接受任何治療。通過對其臨床資料的回顧性分析探究SWE與各型結節的關系。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有入選研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡25～85歲;②術前患者已行常規超聲檢查和剪切波彈性成像檢查;③結節直徑<5 cm;④術后所取組織均進行病理檢查;⑤病理檢查結果為惡性者至少進行雌激素受體（Estrogen receptor，ER）、孕激素受體（Progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（Human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）和Ki-67四項免疫組織化學檢測[6]。

排除標準：①結節直徑>5 cm者;②單側乳腺多發結節者;③術前接受過任何形式乳腺結節治療者;④超聲、剪切波彈性成像檢查同手術（或穿刺）間隔超過1個月者;⑤無病理結果或免疫組化結果不全者[7]。

1.2 超聲和剪切波彈性成像檢查

囑患者仰臥位，充分暴露雙側乳房、腋窩，先用法國聲科公司Aix-plorer型SWE超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率4～15 mHz，觀察記錄二維聲像的參數，然后切換至SWE模式，調整量程至0～180 kpa，將探頭輕貼于皮膚上不施壓，調整取樣框使其盡可能覆蓋全部病灶和臨近的彈性顯示硬度較高的區域，囑患者屏氣，靜置3 s左右，待圖像穩定后定幀存儲，并采用儀器自帶的Q-Box Ratio分析軟件測量記錄楊氏模量最大值（Emax）、楊氏模量最小值（Emin）、楊氏模量平均值（Emean）及標準差（Esd）。隨后再將直徑2 mm的區域的圓形圖標各項先后置于病灶最硬處及周圍正常的脂肪組織處，計算彈性比值（Eratio）。同一患者的各項指標重復測量3次，取平均值，以保證結果的準確性。

1.3 病理和免疫組化

①手術（或穿刺）所取標本經常規石蠟包埋、切片（厚度4 μm）、HE染色，在光學顯微鏡下觀察，并根據2019年WHO乳腺腫瘤分級標準進行病理學定性[8]。②雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以≥10%的腫瘤細胞胞核染色為棕色為陽性（封三圖5A、B）;③人表皮生長因子受體2（Her-2）以有完整的腫瘤細胞胞膜出現著色為“+”;以>10%的細胞胞膜呈中度且完整的著色為“++”;以>30%的細胞胞膜呈強且完整的著色為“+++”。Her-2“-”或“+”者可直接判定為陰性，“+++”者直接判定為陽性（封三圖5C），“++”者經熒光原位雜交檢驗Her-2基因有無擴增，有擴增者為陽性，無擴增者為陰性[9]。④Ki-67以細胞核內著色棕色顆粒為陽性細胞，陽性細胞>14%為高表達（封三圖5D），<14%為低表達。

1.4 分子分型標準

根據中國臨床腫瘤學會2019年《乳腺癌診療指南》和免疫組化結果將惡性患者分為Luminal A-like、Luminal B-like（Her-2陰性）、Her-2陽性（HR陽性）、Her-2陽性（HR陰性）、Basal-like五型[10]。見表1。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所收集的數據統計分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗或方差分析;計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，以α=0.05為檢驗水準。用ROC曲線確定各指標的診斷臨界值和診斷效能。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、結節直徑和SWE參數比較

100例良性結節患者中包括纖維腺瘤38例、導管內乳頭狀瘤34例、增生結節15例、炎癥13例;100例惡性結節患者的分型標準見表1。兩組患者的年齡、結節最大直徑和SWE參數比較，差異均有統計學意義（P<0.01），惡性結節組的各項參數均顯著高于良性結節組（P<0.01）。見表2。經文獻查閱，現選取Emax、Emean、Eratio三個參數繪制ROC曲線，進行診斷價值評估。

2.2 Emax、Emean和Eratio診斷效能評價

100例患者的Emax、Emean、Eratio與乳腺結節良惡性關系的ROC曲線見封三圖6，Emax的曲線下面積=0.989，標準誤=0.005（P<0.001，95%CI：0.980～0.999），Cutoff=69.10，敏感度=98.0%，特異度=98.0%，約登指數=0.960;Emean的曲線下面積=0.967，標準誤=0.012（P<0.001，95%CI：0.944～0.990），Cutoff值=27.75，敏感度=88.0%，特異度=96.0%，約登指數=0.840;Eratio的曲線下面積=0.968，標準誤=0.011（P<0.001，95%CI：0.945～0.990），Cutoff值=2.55，敏感度=90.0%，特異度=99.0%，約登指數=0.890。以Emax的曲線下面積最大，提示其預測效果最好。見表3。

2.3 各型惡性結節相關參數比較

100例惡性結節分組情況見表4。方差分析結果顯示，各分子亞型患者的結節最大直徑、Emax、Eratio比較，差異有統計學意義（P<0.05），但年齡、Emean比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨后對各組結果進行兩兩比較發現，各分子亞型中Luminal A-like 型的直徑和Emax最小，Her-2 陽性（HR陽性）型直徑和Emax最大，兩者差異有統計學意義（P<0.001，0.043）;各分子亞型中Luminal A-like 型的Emean最小，Her-2 陽性（HR陽性）型Emean最大，但各組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;各分子亞型中Her-2 陽性（HR陽性）型Eratio最大，非Her-2陽性組（Luminal A-like 型、Luminal B-like 型、Basal-like型）的Eratio值均比其小，差異有統計學意義（P值分別為0.002，<0.001，0.002）。各型超聲圖見圖1～5。

3 討論

SWE各項指標的意義：Emax指乳腺結節最硬處楊氏模量值;Emean指乳腺結節整體的楊氏模量均值;Emin指乳腺結節最軟處楊氏模量值;Eratio指結節病灶與腺體組織楊氏模量值的比值;Esd指結節的楊氏模量值變異系數。本研究顯示，惡性結節患者的Emax、Emean、Eratio、Emin、Esd值均大于乳腺良性結節患者，這與劉建紅等[11-12]的研究結果相似。本研究中Emax、Emean、Eratio鑒別惡性乳腺結節的能力均較強，AUC面積均大于0.950，且差異有統計學意義（P<0.001），提示SWE在鑒別乳腺良惡性結節方面有較好的準確性和較高的應用價值，適合在體檢和乳腺疾病初篩中進行推廣。

乳腺結節的生長同雌孕激素的水平存在密切的聯系，因而ER、PR的表達情況與乳腺癌的發展和預后也密切相關，ER、PR陽性的患者腫瘤分化大多較好，預后也好[13-14]。Her-2是一種原癌基因，其基因的擴增和蛋白的過表達在乳腺癌中起著關鍵作用，其一方面可以誘導細胞對腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）產生耐受，另一方面又可以激活MAPK、PI3K等多條信號通路，活化基因引起細胞增殖[15-17]。Ki-67則與腫瘤細胞的增殖和侵襲轉移密切相關，是乳腺癌預后的重要指標，其高表達提示腫瘤惡性程度高、增殖快、侵襲力強[18]。本研究顯示，Her-2陽性（HR陽性）型惡性結節患者的結節最大直徑、Emax和Eratio最大，且其最大直徑和Emax同Luminal A-like型患者比較，差異有統計學意義，Eratio同其他Her-2陰性組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。這與Her-2陽性的病理學特征相符，Her-2陽性的乳腺癌多為浸潤型，癌細胞會沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤、變硬，腫瘤組織直徑便會變大硬度也會變高。而Luminal A-like型患者ER、PR均為陽性，Her-2陰性，Ki-67低表達，是上述五種乳腺癌中侵襲性最低、增殖最慢的乳腺癌[19]，結節直徑、Emax、Eratio自然會同Her-2陽性型患者有差異。Luminal B-like組和Basal-like組的Emax雖然同Her-2 陽性（HR陽性）型患者比較差異無統計學意義（P>0.05），但經過同正常組織的比值校正后的Eratio差異有統計學意義，提示SWE參數同乳腺癌分子亞型存在一定的內在聯系，這同Kang等[20-21]的研究結果相似，說明SWE結果對乳腺癌分子亞型的預測可以起到一些輔助作用，但是最終診斷結果仍應以病理檢查結果為準。

本研究的局限性：①本研究采用同一病灶測量3次并取平均值的方法，以確保結果的準確性，但測量區域的選擇仍存在主觀性，可能會造成結果的偏倚。②研究發現，不同病理類型及不同組織學分級的乳腺癌硬度有一定差異，但免疫組化可包含的基因型較多，本文僅對常查的幾個項目進行分析，未能全面涉及。③本研究總樣本量及分組后組內樣本量偏小，若擴大樣本量可得到的結果更具參考性。

綜上所述，剪切波彈性成像參數在鑒別乳腺良惡性結節方面有較好的準確性同時其還同乳腺癌分子亞型有一定相關性，故其適合應用于體檢和乳腺疾病初篩同時其還可為乳腺癌的預后提供一些初步的參考。

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（收稿日期：2021-03-15）